一起呼吸鸭：人工气道和环甲膜切开术

强制机械通气难以无创输送。因此，需要安全的气道。这可能是经口气管气道-通俗地称为气管插管（目前很少使用鼻气管插管）或气管造口术。

气管内插管

气管插管提供了固定患者气道的方法（即确保进入气管进行通气，同时限制咽部污染）。

它们在远端（套囊）配备了一个可充气球囊，用于密封气管，防止正压充气量从喉部漏出，并保护肺部，防止口咽或胃内容物从上方进入。虽然近端有一个标准的15 mm接头，但是管路的长度从25到35 cm不等，并根据其内径选择尺寸。8-9 mm适用于大多数男性，7-8 mm适用于大多数女性。在管外部以厘米为单位标记长度（图9）。

延迟并发症是由压力引起的周围组织损伤引起的：上颌窦阻塞引起鼻窦炎（用于鼻插管）、喉或气管肉芽组织和阻塞以及气管糜烂（引起出血）。

正确的位置

对于经口气管插管，女性从尖端到牙齿的长度通常约为20-22 cm，男性约为21-24 cm。但是，插管后不久必须进行CXR，因为很容易进入右主支气管，评估隆突上方插管的高度非常重要。管端在隆突上方3-5 cm处，头部处于中立位通常是理想的。试管可以被“切割”，以确保不会太长——尽管不同的ICU有时对是否这样做有强烈的看法！应记录嘴唇处的插管长度，并定期进行护理检查，以确保插管不会向内滑脱太远。颈部的屈曲和伸展会导致气管导管尖端移位2厘米。

气管内插管与呼吸功

流经ETT的阻力与其长度和半径4次方直接相关。因此，一般而言，入住ICU的患者ETT直径应 > 8 mm。长时间通气的患者可能会在内腔上形成生物膜，这会有效减小工作直径。还应记住，如果ICU患者需要支气管镜检查，那么安全地对插管尺寸 < 8 mm的患者进行支气管镜检查是很棘手的。每当患者插管时，自主呼吸功通常会增加。通常认为，在ETT到位的情况下6-8 cmH2O的压力支持等同于非插管患者的“正常”呼吸功。

气管导管和呼吸机相关性肺炎(VAP)

越来越明显的是，吸入污染的口咽分泌物和ETT内生物膜的形成导致VAP。因此，目前有多种“改良”ETT可用，并已被证明可降低VAP的发生率。因此，有两种主要策略用于尝试减少VAP：

1、减少口咽分泌物的肺吸入：

a、声门下分泌物引流：ETT，在套囊上方有一个额外的吸引端口，允许抽吸聚集在套囊上方的口咽分泌物；

b、改良（薄）聚氨酯气囊。这些气囊限制了囊内形成的褶皱，而褶皱会导致微吸气。

c、气囊压力测量：现在有许多设备可用于将气囊压力保持在20-30 cmH2O的理想范围内。

2、减少内腔生物膜的形成

a、镀银ETT：减少生物被膜的形成，并可能减少VAP；

b、黏液刨削器：可充气硅橡胶“剃刀”，用于清除气管插管腔内的黏液和生物膜。

环甲膜切开术

这和气管切开术不一样。这是一个完全不同的过程，气管通过环甲膜进入。

小管子（minitrachs）。用一根小管子("迷你管")进入，可以帮助那些清除能力差的人抽吸分泌物。

针环甲膜切开术：这是一种在时间危急的情况下进行的挽救生命的气道手术。该技术可向部分阻塞的气道喷射注入O2。

简而言之，它是这样做的：

准备氧气管-在靠近一端的氧气管上切一个侧孔，或连接一个Y形接头。另一端连接到氧气源。

患者取仰卧位，颈部保持中立或略微伸展，用消毒剂准备皮肤，然后用局部麻醉剂浸润（例如，2 mL 1%利多卡因和1:200,000肾上腺素）。

将12(或14G)静脉插管连接到10ml注射器上。

在甲状软骨和环状软骨之间，触诊中线的环甲膜。用你的非惯用手的拇指和食指稳定气管，防止侧向移动。

用针头以45°角朝向胸部穿刺膜，同时轻轻抽吸注射器。吸入空气证实进入气管。

在小心向下推进套管鞘管的同时取出针。必须注意不要穿透气管后壁。

将氧气管连接到导管中心，并将导管固定到患者颈部。警戒助手应固定插管以防止扭结。通过堵塞管路中的孔1秒，然后释放4秒，实现间歇性通气。当孔未被堵塞时，可能发生被动呼气（通过口/鼻咽，而不是通过插管）。

充足的氧合只能持续45分钟（主要限制是动脉二氧化碳的稳定积聚），但在准备专家协助或设备（如纤维插管）时，可利用它争取时间。必须密切观察！

并发症包括：

通气不足导致缺氧和死亡。如果插管近端气道阻塞，患者不太可能克服呼气时的阻塞，应立即考虑手术环甲膜切开术。在这种情况下，应仅注入少量O2，因为无法排出过量气体。还有一种明显的可能性，即小号插管很容易堵塞和扭结。

出血，导致血肿形成和/或吸入性肺炎。

食道、甲状腺或气管后壁穿孔和气胸。

皮下或纵隔气肿。

外科环甲切开术：当上气道因创伤、感染或肿胀而受损，而经口或鼻气管插管不可能时，手术环甲切开术可提供更明确的气道。

简而言之，它是这样做的：

对于针环甲膜切开术（见上文），患者应仰卧，颈部处于中立位。颈部用抗菌剂准备，如果患者清醒，时间允许，应浸润局部麻醉剂（如2 mL 1%利多卡因与肾上腺素1：200000）。

用非惯用手稳定甲状软骨，以防止手术过程中的侧向移动。

在环甲膜上做一个横向皮肤切口，然后穿过环甲膜（图10）。

将手术刀手柄（不是塑料手柄，可能会折断）穿过切口，旋转90°以扩张气道开口。如果可行，可使用弯曲动脉钳（例如止血器）或气管扩张器打开气道。

插入适当尺寸的带套囊气管插管（通常内径为5-7 mm）或气管切开插管。导管应朝向尾侧。

给气囊充气，让病人通气。然后将管子充分固定。

听诊胸部，观察是否有相同的胸部扩张。

然而，急诊环甲膜切开术与喉狭窄和声门下狭窄的高发生率相关。然后应尽早替代更正式的气管造口术。

其他并发症包括

出血和血肿的形成及误吸

假通道创建

食管或气管撕裂伤

声带麻痹

纵隔和皮下气肿

END