位于巴西圣保罗的临床医院是一所大学教学医院，同时也是巴西最大的医院之一。南美洲最大的医院，服务人口约350万。该机构拥有600多名医生，为成人、儿童和移植病人提供综合重症监护设施。该机构也以其研究而闻名，克里尼卡斯的Marcelo BP Amato博士在重症监护领域保持了20多年的全球知名度，将研究和床边实践结合在一起，不断探索定义和完善肺保护策略和工具。重症监护新闻采访了Amato博士，以了解他对导致他在1998年《新英格兰医学杂志》上进行研究的过去研究里程碑的反思、临床试验的最新进展和他对未来肺保护机会的看法，以及他目前对H1N1病毒的经验和看法。我们对机械通气和肺部监测领域的临床工作和研究的投入已经闻名于世。您个人的动力是什么？我觉得这是对真理的追求，与研究生的工作，一直是非常有回报的。我喜欢这样的环境，我们试图真正理解正在发生的事情。我举一个例子。我仍然照顾患者，你总是在向他们学习；但一旦你完成你的病例，你总是有一个问题在想“是否足够？”“我能做点别的或别的什么吗？”通过做研究，我们可以解决这种不舒服的感觉。这是一个自然的过程：试图解决你在床边想到的这样的问题。我非常幸运，Clinicas医院的结构允许我朝这个方向发展。我见过世界各地的许多研究人员，甚至在发达国家也是如此，我知道有人能如此专注于研究是非常不寻常的。例如，如今医生通常临床负荷很重，但我可以花费70-80%的时间进行研究，这是非常好的。这个研究的整个环境，以及在研究生中，是我真正享受的，比大会的氛围要多得多。与世界其他ICU相比，我们在圣保罗的医院das Clinicas病房在入院时已经有极高比例的重症患者。在几项已发表的研究中，您报告了这些患者的结局和死亡率的改善。作为比较，如果您观察过去20年所有入住ICU的患者，您如何估计结局和死亡率的总数发生了变化？当然，即使是今天，在任何ICU中，接受机械通气的患者平均百分比也是35%——如果您选择全球平均ICU，当天35%的患者将接受机械通气。我院此平均值接近50%，明显增高。我们有更多的严重疾病和接受机械通气的患者，在这些接受机械通气的患者中，平均死亡率在40%左右，在我们医院这里接近50%。显然，我们都要提高我们的护理水平，而这家医院是非常不同的，所以这意味着一些病房的结果比其他病房更好。从过去的绝对结果来看，我们没有可靠的数字，而只是从过去的2-3年。但绝对显而易见的是，过去，一名ARDS患者的预后非常差，但如今我们看到许多患者在这家医院的许多单位存活，这与肺保护策略有关。在您不断努力改善如何在ICU应用真正的保护性机械通气的过程中，您探索了如何实现这一点的各种方法。关于肺复张程序的研究起点是什么？起点是我是住院医师，我们在照顾钩端螺旋体病患者。这是一种可以发生在巴西和其他欠发达国家的疾病，当你在雨季有很多洪灾时，人们必须步行通过的水位很高。如果它们的腿部有微小的伤口或疤痕，来自大鼠尿液或粪便的某种细菌可以存在于洪水中，并可能进入患者的循环系统，引起肺部内的严重出血。当我是住院医师(1987-88)时，看到这些患者在机械通气下，呼吸机回路充满血液是非常常见的，我们不得不经常断开患者，清除血液，然后重新连接。通常，当发生这种情况时，我们可以预期100%的死亡率。我的同事Carmen Valente博士和Carlos Carvalho博士以及我当时意识到，根据我们在机械通气方面所做的，出血可以停止。我们首先意识到，增加PEEP是好的，减少潮气量是好的。但我们是怎么有这种直觉的呢？我认为这与当时我们开始阅读呼吸机诱导肺损伤的实验研究有关，例如，著名的Webb和Tierney研究(1974)家兔通过Dreyfuss(1985)和Kolobow(1987)的工作重新获得了一些关注。当时我不熟悉Lachmann教授，在我们开始这些患者增加PEEP和减少潮气量的方案后2年或3年，我与他接触。因此，世界不同地区的两个人得出相同的概念是一个非常好的巧合。大约在1989-1990年。Lachmann教授于1992年来到巴西，它是一个很好的衔接。这就是一切的开始：因为钩端螺旋体病。让我告诉你一些有趣的事情，想想这个：想象你正在照顾一个患者，并且你正在改变呼吸机参数，试图应用保护性肺策略。你首先看到的是氧合下降，前提是你不使用PEEP，我的意思是，前提是你只是减少潮气量。想象一下氧合的下降和随后的二氧化碳增加：您（或任何医生）如何首次在床旁这样做？这似乎是不可能的、不直观的，并立即导致不良结果。我们能够承受高碳酸血症如此“明显”的不良影响的唯一原因是因为我们可以看到钩端螺旋体病患者的出血立即停止。我们可以看到出血过程方面的阳性结果。然后，我们想在ARDS患者中检查相同的程序，看看它是否提供了相同的有益作用。这就是我们如何开始的，也是我们如何将治疗策略从钩端螺旋体病患者扩展到ARDS患者的。我们决定使用相同的保护策略：高PEEP和减少潮气量，最终成为NEJM研究。有趣的是，当Lachmann教授1992年来访问我们时，他告诉我们，我们允许的高碳酸血症策略是一个错误。他同意复张策略，但不同意高CO2水平，他认为这是糟糕的。你的具有里程碑意义的研究“保护性通气策略对急性呼吸窘迫综合征死亡率的影响”于1998年发表在《新英格兰杂志》上，调查了当时的概念组合：减少潮气量和平台压，允许CO2升高，以防止过度膨胀和基于PV曲线拐点较低的较高水平PEEP。这导致了许多其他研究，包括ARDSNet试验。您发现近年来发表的哪些肺保护性通气研究具有特殊意义，为什么？我认为，就我们认知的大变化而言，我会列出实验研究。我认为，最近的PEEP研究——LOVS、ALVEOLI和Express，这三项研究测试了高PEEP策略——共同形成了重要的理论和临界背景数据，根据这些数据，我们现在可以说使用高PEEP是安全的，并且最终可以缩短ICU的住院时间。我认为这三项研究非常好，因为他们现在告诉我们，即使您应用了非常粗略或简单、未详细阐述的PEEP策略，您仍然可以获得一些积极的结果，如减少进行性呼吸衰竭和住院时间。但显然，我仍然相信我们可以通过在床边应用生理学来做更多的事情。在这方面，这些研究很重要，但它们不能回答主要问题——我们仍然需要更多的研究。我仍然认为最重要的研究是生理学研究，例如来自Fernando Suarez Sipmann的研究显示我们可以使用顺应性滴定PEEP，或者是Keith Hickling的理论研究，当他在数学模型中显示我们可以使用顺应性滴定PEEP时，以及其他一些关于呼吸机诱导肺损伤的实验研究。在人类中，我们最近从Terragni和Grasso进行了2项临床但生理学研究，表明基于PEEP/FiO2表的PEEP滴定显然是次优的。然而，根据我个人的看法，他们并没有指出一个适当的替代办法。我也非常喜欢Matthay等人的一项研究，他指出，将潮气量从6 mL/kg进一步降低至3 mL/kg可导致VILI过程进一步衰减。综上所述，在我看来，近年来最重要的研究是多中心PEEP研究和上面引用的一些实验研究的结合，这意味着我们对肺保护策略方面的进展有了更多的了解。然而，我希望，在接下来的几年里，我们会有更好的关于PEEP的研究。第一项关注低潮气量的ARDSNet研究是一项非常有趣和重要的研究-事实上，仅在2年后缓解了我们的症状，是唯一显示保护策略显著作用的组-但本研究仅关注我们肺保护策略概念的一个方面。ARDSnet组的第二项研究ALVEOLI研究使用了一种简化操作的“复张”，结果在理论上是次优的。在床边做复张是非常困难的。这就是为什么床旁良好的PEEP方法需要更好的监测工具。当我于1997年首次访问鹿特丹Lachmann教授的实验室时，我确信在去那里之前，我们可以使用肺力学来确定最佳PEEP。但在我访问鹿特丹之后，很明显，我们需要更好的监测工具。在那儿，我第一次看到了电阻抗断层摄影技术EIT，这是一个非常粗糙的原型，无法在线运行，并且图像很糟糕。但是在离线状态下，结果是惊人的：我们看到了有关区域力学的详细信息，这对我来说是一个启示。我回到了巴西，我觉得我必须建造一个EIT设备。我100%确信，即使有很好的工具——就像我们今天测量在线顺应性一样——我们仍然需要更多。很明显，我们需要在下降曲线上使用顺应性的概念，但是在地区上，而不是在全球范围内。
个人简介
Marcelo BP Amato医生于1985年在圣保罗大学医学院获得第一个医学学位。在完成内科和重症监护的住院医师培训后，Amato医生在圣保罗Hospital das Clinicas的肺科专攻了两年的肺病学和重症监护医学。他于1996年获得博士学位。2008年，Amato博士提交了他的论文，并在圣保罗大学肺科获得教授职称。
Amato博士在过去的20多年里进行了广泛的研究，在国际同行评审期刊上发表了53篇以上的原创文章，并获得了多个科学奖项。Marcelo Amato博士是全球知名的国际重症监护会议讲师。
