进行性核上性麻痹（一）

上次介绍非典型帕金森综合症，见这个链接。非典型帕金森综合征，其中非典型帕金森综合症包括如下，见表1多系统疾病进行性核上性麻痹（PSP）皮质基底节综合征（CBS）多系统萎缩（MSA）Shy-Drager，纹状体黑质变性（SND/MSA-P）橄榄脑桥小脑变性（OPCA/MSA-C）路易体痴呆（DLB）帕金森-痴呆-ALS复合征遗传性神经退行性疾病亨廷顿病脊髓小脑共济失调（特别是2、3、17）威尔逊病遗传性铜蓝蛋白缺乏症额颞叶性痴呆伴帕金森综合征（FLTD17）神经元脑铁沉积症（例如，泛酸激酶相关的变性PKAN）遗传性肌张力障碍-帕金森综合征（例如X连锁Lubag综合征）Gerstmann-Straussler-Scheinker综合征神经棘红细胞增多症神经元蜡样褐质沉积症线粒体细胞病遗传性血色素沉着症家族性基底节神经钙化（Fahr综合征）家族性进行性皮质下胶质增生抑制-痴呆-帕金森综合征-肌萎缩复合征

进展性核上性麻痹（PSP）最早由Drs. Steele, Richardson和Olszewski在1963年提出。大约有5%-6%的帕金森综合征患者被诊断为PSP，这使它成为最常见的非典型帕金森综合征之一。估计患病率为5例/10万.年，据报道，在50-99岁之间的男性和女性的年发病率为5.3/10万。但是，由于认识不足和误诊，这些估计值可能偏低。与PD不同，普通神经科医生和运动障碍医生对PSP的诊断在75%的病例中是正确的。最常见的误诊包括帕金森病和血管性帕金森综合征，以及非典型帕金森综合征、MSA和皮质基底节综合征（CBS）。更复杂的诊断是最近认识到PSP异质的表现和PSP变种的识别。经典的PSP或理查森综合征的特征是早期步态和姿势不稳、无法解释的跌倒、核上性凝视麻痹、轴向僵硬、运动迟缓、构音障碍和进行性痴呆。PSP的症状通常发生在60岁，平均发病年龄在63到66岁之间，从疾病发作开始的平均生存期为5至9年。PSP与其他帕金森综合征不同的一个关键特征是早期步态障碍和姿势不稳。PSP中的步态通常被描述为笨拙而僵硬，其特征是步态不对称且横向偏差较大，有时被描述为“醉酒的水手”。PSP患者也会有些在枢轴上转弯（pivot somewhat recklessly），而不是像PD患者那样整体转弯，导致更多的不稳和跌倒。跌倒发生在前一两年，经常会导致严重的损伤，包括擦伤和骨折。跌倒可能是由于多种因素而发生的，包括轴向僵硬、运动迟缓、冻结、姿势反射减弱/缺失、视觉前庭功能缺陷及视力下降。的确，患有PSP的病人如果对自己的姿势不稳失去了了解，就会不顾后果地从椅子上“火箭”式地跳起来，而不是等待帮助，常常会导致摔倒。除了步态障碍，视觉症状也是PSP的一个特征性的标志。这些症状包括视力模糊、光敏性、复视以及下视不能和会聚不足导致的阅读困难。一般而言，垂直注视障碍通常与PSP有关，但这是非特异性的，可以在其他神经退行性疾病和正常衰老中看到。相比之下，向下凝视障碍是PSP的最敏感的预测指标，尽管向上凝视和水平眼肌瘫痪也会逐渐出现。可以通过改变头位或眼头运动等动作来克服核上性凝视麻痹，但是测试通常受到轴性强直的限制。缓慢的垂直扫视和视动性眼球震颤的减少越来越被认为是PSP核上性凝视麻痹的早期症状和预测指标。方波眼跳也很常见，其特征是在远处固视时出现微跳。此外，患者可能会出现眼睑痉挛和睁眼失用。这种失用症在某些病例会导致功能性失明。PSP的其他症状还包括人格的改变，情绪低落，运动迟缓和肌张力障碍伴有眨眼次数减少产生“担忧”或“惊讶”的面部表情。眉间皱纹（降眉肌收缩）和前额的垂直皱纹很常见，被称为“降眉肌征Procerus sign”。球部症状包括进行性构音障碍，其特征是痉挛、鼻塞、运动减弱和单调性语言。还有可能出现口吃、模仿语言和偶尔不自主的发声，以及发声失用。此外，进行性吞咽困难在早期发生，增加了误吸、肺炎和早期死亡的风险。情绪障碍和认知功能下降在PSP中也很常见。情绪障碍的主要特征是淡漠而不是抑郁，但可能包括去抑制、烦躁、焦虑、易怒和躁动。假性球麻痹（强哭强笑）也可能引起情绪不稳或情绪失控，在PSP中较其他帕金森综合征更为常见，并可能给患者和护理人员带来显著的痛苦。进行性核上性麻痹也与痴呆有关。与其他帕金森综合征相似，典型的进行性额叶、皮层下痴呆包括动作缓慢、言语流畅性下降和执行功能障碍。持续的自动行为（如三拍手测试或“鼓掌手势”）和抓取、模仿行为也可能存在。观念运动性失用在PSP和CBS中均可发生，导致诊断混乱，但CBS更为突出。诊断：新的PSP变异型美国国家神经疾病与卒中研究所和PSP国际研讨协会制定了可能和很可能PSP的诊断标准。这些症状包括40岁以后发作的渐进性症状、姿势不稳、频繁跌倒及垂直扫视减慢或垂直凝视麻痹。确定的PSP还需要病理学证据。支持性的发现包括对称性僵直、对左旋多巴的反应减低和早期认知障碍，而排除性因素包括脑炎、脑局灶性病变、幻觉、明显的自主神经功能障碍和异肢现象。尽管以前被认为是排除性的诊断，但最近在变异型PSP中描述了小脑特征。经典的PSP或理查森综合征的诊断相对简单。然而，PSP的临床表现越来越被认为是异质的，并且包括几种临床变体或表型。已经描述了至少五种表型变异：PSP-帕金森综合征（PSP-P）、PSP-纯运动性步态冻结（PSP-PAGF）、PSP-皮质基底节综合征（PSP-CBS）、PSP-额颞叶痴呆行为变异（PSP-bvFTD），以及其他两种可能具有原发性侧索硬化（PSP-PLS）或小脑共济失调（PSP-C）重叠的特征的PSP变异（表3）。尽管每个PSP变异的表现不同，但它们都进展出现更典型的PSP的特征，包括姿势不稳，跌倒，核上性凝视麻痹以及经典的tau蛋白病理。PSP-帕金森综合征。PSP最常见的变异是PSP-帕金森综合征，表现为震颤、不对称运动迟缓和僵直等特征，与帕金森病相似。疾病早期的眼动可能相对正常；然而随着时间的推移，垂直扫视速度减慢、视动性眼球震颤减少。帕金森综合征通常在早期对左旋多巴有部分反应，随着疾病的发展，反应减弱，并出现更典型的PSP症状。PSP-帕金森综合征患者平均生存期通常比理查森综合征更长，从疾病发作开始平均9年或更长时间。PSP-步态冻结纯运动型（PSP-PAGF）。PSP-PAGF于1974年首次被描述，其特征是步态或言语（通常在开始时）进行性冻结、频繁跌倒、书写过小和面具脸。通常不存在震颤，PSP的一些典型症状如僵直、核上性麻痹和痴呆等在发病后期才会出现。需要排除脑影像学上明显的脑白质病变，对左旋多巴的反应通常较差或短暂有效。PSP-皮质基底节综合征（PSP-CBS）。PSP和CBD在临床和病理上都有重叠。事实上，据报道在多达40%的临床诊断的CBD病例中有PSP病理改变。PSP-CBS是PSP的一种相对罕见的变异，最初表现为与CBS相似的具有不对称僵直、运动迟缓、运动障碍、异肢现象和肌张力障碍。慢扫视，尤其是向受影响较大的一侧，是常见的，而不是垂直凝视麻痹。PSP的更多典型特征如步态和姿势不稳出现的相对较晚。PSP-行为变异性额颞叶痴呆（PSP-bvFTD）。PSP-bvFTD同样是PSP的罕见变异，常表现为行为和认知功能障碍。随后出现典型的PSP症状，包括步态困难、跌倒、核上性麻痹和左旋多巴无反应性帕金森综合征。在帕金森症的其他特征出现之前，误诊为额颞叶痴呆或其他原发性痴呆是很常见的。PSP-原发性侧索硬化（PSP-PLS）。PSP和原发性侧索硬化（PLS）有共同特征，包括延髓症状和痉挛性步态。尽管通常不存在核上性凝视麻痹，但PLS中有时会出现明显的眼球运动障碍。最近的报道表明可能存在PSP-PLS重叠综合征，在与皮质脊髓束相关的区域发现tau病理。PSP-小脑变异（PSP-C）。越来越多的报道表明，PSP的一个新的变异具有小脑共济失调和小脑深部核团tau病理的特征。尽管PSP-C很罕见并且未被充分认识，但根据最近的报道，其在亚洲人群中可能更为普遍。PSP的定义和变异仍在不断修订，并且经常建立新的标准。Respondek和他的同时最近提出了一种方法来描述PSP的表型谱，基于头两年看到的主要的临床特征。确定了“优势类型”，包括理查森综合征、姿势不稳定与眼动为主、帕金森综合征、皮质基底节综合征、FTD和未分类。这些主要类型及“非典型的”PSP变异仍在验证中。表2 PD的MDS诊断标准支持警示（🚩）排除主要特征：静止性震颤、强直、运动迟缓（文献记载）--对多巴胺能神经元治疗反应明显（主观或> 30% UPDRS III治疗变化）--明显的开/关现象，剂末耗竭--左旋多巴引起的运动障碍存在--嗅觉丧失-- MIBG闪烁显像的心脏交感神经去神经--快速发展的步态障碍，需要在5年内使用轮椅--超过5年或更长时间没有运动症状或体征的进展（无治疗）--早期延髓功能障碍（起病<5 年）--吸气性呼吸功能障碍（喘鸣、频繁叹息）--严重的自主神经衰竭（发病后<5年）--复发（>1/年）在发作后3年内因失衡而跌倒--10年内发生颈部前屈或肢体挛缩--缺乏非常见的运动特征（睡眠功能障碍、RBD、RLS/ PLMS、白天嗜睡、自主神经功能障碍、嗅觉减退、情绪障碍）--无法解释的椎体束征--双侧对称的帕金森综合征--明确的小脑异常（例如小脑步态、肢体共济失调、眼动异常）--向下的垂直性核上性凝视麻痹或选择性向下的垂直扫视的减慢--发病<5年内可能出现的行为变异FTD或PPA--帕金森综合征症状和体征局限于下肢>3年--药物诱发的帕金森综合征（记录在案的先前使用和与药物相关的，即抗精神病等）--对大剂量的左旋多巴无反应--皮质感觉丧失（实体感觉、图形辨别觉的缺失）观念运动性失用、或原发性失语症--正常的多巴胺转运蛋白成像（突触前）--替代条件的证据（有证据证明为其他原因所致）缩写：FTD：额颞叶痴呆；MIBG：123I-甲硫基苄基胍；PLMS：睡眠时肢体周期运动；PPA：原发性进行性失语；RBD：快速眼动期睡眠行为障碍；RLS：不宁腿综合征；UPDRS：帕金森病统一评分量表。资料来源：改编自Postuma RB等人的许可。帕金森氏病的MDS临床诊断标准。Mov Disord 2015；30：1591–1601）表3 进行性核上性麻痹（PSP）综合征PSP变体临床表现病变部位PSP-RS（理查森综合征）早期步态不稳、跌倒、核上性凝视麻痹、轴向僵直、构音障碍、吞咽困难、进行性痴呆齿状核、苍白球、纹状体、中脑和小脑上脚PSP-帕金森综合征震颤、僵直-运动迟缓、左旋多巴反应a晚期认知功能下降预期寿命长（平均9年）黑质、丘脑底核PSP-PAGF（纯运动障碍-步态衰竭）早期步态困难、步态冻结/运动障碍、书写困难、言语障碍、声音减退病程（11-15年）运动皮层、脑桥、小脑PSP-CBS（皮质基底节变性）肌张力障碍、运动障碍、皮质感觉丧失、失语额叶和顶叶皮层PSP-bvFTD（行为变异FTD）主要认知障碍、人格改变，晚期帕金森综合征额颞叶皮层PSP-PLS（原发性侧索硬化）延髓、四肢无力、上运动元体征/痉挛额叶为主、皮质脊髓束PSP-小脑型小脑性共济失调小脑深部核团资料来源：经McFarland NR许可转载。非典型帕金森综合征的诊断方法。Continuum 2016; 22（4）：1117-1142。a左旋多巴对PSP-帕金森病的反应在疾病后期减弱。