日本中医千里迢迢,向名医李克绍请教哮喘病,开阖枢与少阳枢机

齐藤:请李老讲讲关于哮喘病的治疗。

李老:治喘有两个好方,就是麻杏石甘汤与橘味麻黄汤。前者为经方,后者属时方。我对哮喘之治,运用两方的概率较大,属常用方。

麻杏石甘汤主要是麻黄与石膏的配伍,清宣相合,既透热又平喘;橘味麻黄汤则主要是麻黄与五味子的配伍,一散一敛,调节肺气之开合。

运用时应注意量的变化,如治一般性支气管哮喘,石膏量宜小(9~15克),治肺炎的喘促,则石膏量宜大(30克),而麻黄3~4.5克即可。

另外,加减不宜太杂,可少佐苏叶、苏子。

以上两方虽然运用率较高,但并非能治一切喘证。

出现肺心病的情况,口唇紫绀,心肺瘀血,可用一味莪术加黄酒煎服。莪术气血双理,哮喘乃气病,紫绀为血病,此药行心肺之气血,作为缓急治标之药,甚好。

谈谈痰饮问题。肺为贮痰之器,无痰不作喘,所以治喘要考虑治痰。这方面《金匮要略》谈得最好。

如《金匮要略》称:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之;虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”。

为什么治痰饮喘满用石膏?“复与不愈”又为什么去石膏加芒硝?

我的经验,凡满口黏痰,拽拉不断,用石膏或寒水石效佳。过去讲石膏专清热,其实此药善清化黏痰。

痰乃水饮与火邪煎熬所生,故凡痰黏满口,无论有无热象,都应加石膏清化之。

石膏治热痰《保命集》《串雅》均有记载。

曾治1964级一学生,低热10余日,喘渴,痰黏不爽,满口黏液丝,拽拉不清,只用一味石膏(90~120克)煎水代茶,分次饮之而愈。

原文说“虚者愈”,“虚”的意思是指痰虽黏稠但尚未成块,此正应石膏之治。若石膏不能治的痰,那就是结成痰块了,所谓“实者”即指此。

痰结成块,则必加芒硝软坚化痰。指迷茯苓丸(《医门法律》方)中用芒硝亦是此意。

曾治一10岁女孩,喘促胸满,上肢疼痛不能抬起,一帖指迷茯苓丸,喘促平肢痛愈。病痰何以臂痛难举?痰阻经隧也。可知芒硝是一味治痰要药。

喘是气之有升无降,所以治喘还要考虑治气的问题。治气要注重调节,不要一味地宣散,也不要一味地平降,应升中有降,降中有升,这样才符合肺的生理特性。

麻杏石甘汤麻黄升、杏仁降;橘味麻黄汤麻黄升、五味子降。尤其小青龙汤,此方在治老年性支气管哮喘时,更应注意升散太过,容易引动肾气上冲。

所以《金匮要略·痰饮咳嗽篇》救治肾气上冲的诸方中都有五味子。因为五味子酸收敛气且善补肾,乃重要之药,不可忽视。

至于肾不纳气的虚喘,则尤应注重降气收纳,这方面前人谈的已很多。

虚喘还有阴血内虚所致者,如张景岳的贞元饮所治之喘就属于此。贞元饮只熟地黄、当归、甘草三药,药量之比为7:5:3。

方中熟地黄滋阴,当归养血,甘草缓急。主治阴血不足,肺失所养,气逆喘咳。临床特征是“动则喘”,喘不重。

此方陈修园大加贬斥,在其所著的《医学三字经》中称“咳嗽病,痰饮先,鲁莽辈,只贞元”。

其实,陈氏的看法太死,喘分虚实,不能一概责之于痰。只是贞元饮所治之咳喘,临床少见罢了。

喘还有虚实并存者,如《金匮要略》云:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”

肾为水之下源,肾虚不能制水,又失于纳气,故肾虚于下,水泛于上,“短气”自然不免。

凡肾气丸所治之喘,均属慢性久病。治此种喘,胡桃仁一药不容忽视,此药既治肺又补肾,疗效很好。

齐藤:首先请教一下《伤寒论》六经的排列顺序问题。少阳属半表半里,按照伤寒由表传里的顺序,少阳应排在阳明之前,为什么反而在其后?

李老:六经即三阴三阳。三阴三阳在《内经》中本来都有数字可查。《内经》早已指出六经的“阴阳之气,各有多少”,多少不同,故作用亦异。

具体地说,少阳是阳气初生,主温煦长养,故又称嫩阳、一阳;阳明乃两阳合明,能腐熟水谷,热能最大,故又称盛阳、二阳。太阳分布在体表,卫外为固,敷布面至大至广,故又称巨阳、三阳。

至于三阴,太阴主水谷之津液,阴气最多,称三阴;少阴主藏精,精指水谷之精华,即人体必需之有营养价值者,它来自水谷而量较少,故称二阴;厥阴主血脉,血乃水谷精华中之更“精专者,行于经隧,以养生身,莫贵于此”,它少而又少,故称一阴。

上述的太阳、阳明、少阳,和太阴、少阴、厥阴,都是由三而一,但这些数字,都是阴或阳的量词,与六经的顺序无关。

有人认为,外邪侵入人体后,病的发展由三而一,实际是一种附会,没有顺序上的理论价值。不少人认为六经排列少阳应在阳明之前的问题,是受一些旧注的影响。

有的旧注认为,外邪内传,始自太阳,由外之内,下一站应是半表半里之少阳,所以阳明篇排列在少阳篇之前,他们很不理解。

其实,六经排列次序之先后,不是根据表里相传而排列的,它是根据三阴三阳各自受邪后继续出现其本经症状的早晚来排列的。

《伤寒例》中明明说:“太阳受病,当一二日发”“阳明受病当二三日发”“少阳受病,当三四日发”,以至“厥阴受病,当六七日发”。可见六经病,都有由本经自身受邪而发病的,并非都是先由太阳受病后依次传经而成。

由于各经的自发病,出现症状有“一二日”乃至“六七日”等早晚的不同,所以六经的排列顺序,也就依此而定了下来。

若撇开六经自发病的见症先后看问题,却认为各经病都是从太阳病传来,那么太阳先传少阳,少阳再传阳明,这对于柴胡证和胃家实还可以讲得通;但对于三阴病就讲不通了。

尤其是传入阳明之后,“阳明居中主土,万物所归,无所复传”,再讲传太阴少阴厥阴,岂不成了笑话。

以上所讲这些,我在《伤寒解惑论》和发表在《山东中医学院学报》1985年第4期的论文《论传经》中都有详细的论述,可参考。

齐藤:第二个问题,请教开合枢与少阳枢机不利的问题。

李老:开合枢源于《素问·皮部论》。据《太素·阴阳合篇》和《经脉根结》篇都作关合枢。

据肖延平考证,关的古字作“阅”,传抄误作“阴”,就成了关合枢。

据丹波元简《素问识》考证,关是门闩和门橛;合是门扇、门板,枢是门脚门轴和容门轴之斗拱。

这些本来都是建筑学上的名词,是用以象征三阴三阳有卫外、安内、内外协调的各种生理功能,并无其他深意。后来误作开、合、枢,名词变成动词,这已失原意。

又有人用以解释《伤寒论》的六经,既有牵强附会处,也有绝对讲不通处,对此我在《伤寒解惑论》中,已有简略的介绍。

但由于古今字体的差异,建筑学上的名词也有改变,所以想讲深讲细,还得大费笔墨。

诸君若要详加研究的话,可仔细阅读《素问·皮部论》《太素·阴阳合篇》《太素·经脉根结》篇、丹波元简的《素问志·卷七》和拙著《伤寒解惑论》中“关于三阴三阳开合枢的问题”,就可以得到圆满解决。

齐藤:您在《伤寒解惑论》中讲,少阳病分少火被郁(提纲证)与枢机不利(柴胡证)两种病型。提纲证的“口苦、咽干、目眩”为何不称枢机不利?

李老:少阳病与柴胡证应当分清,这是我的观点,因为二者的发病原因、临床表现、治法及预后均有所区别,不能混为一谈。

至于少阳提纲证病机是否亦属枢机不利的问题,应该这样看:从整个少阳病(包括自发的和由太阳转属的)而言,病机均是枢机不利。

提纲证“口苦、咽干、目眩”,是胆气失疏,气郁化火,风火炎上,上走空窍,也是枢机不利。

但与柴胡证对比而言,提纲证的口苦咽干目眩,远不如邪结半表半里之柴胡证的胸胁苦满、往来寒热更为典型。

两者证候的重点特点不同,所以还是分别以“少火被郁”和“枢机不利”作解释,更令读者醒目。

齐藤:您说太阳病,卫气处于病理状态,不能正常的卫外,就必恶寒,脉浮、发热、恶寒,都是太阳的功能失常,也就是气化之为病。李老的“气化”概念,与刘渡舟教授之“气化学说”是不是一样的?请介绍。

李老:“气化”一词,是泛指各脏腑之间,不同的生理属性与功能(如心主火主脉,肝主风主筋之类),在生理方面相互促进与制约作用。中医对此认识并无分歧。

至于刘渡舟教授另有一篇“《伤寒论》的气化学说”一文,则是对于有些人把运气学说中的“标”“本”“中气”等又虚又玄的解说强搬到《伤寒论》中来的批判,这种批判是有道理的。

但我认为,了解了“气化”的涵义就已经够了,没有必要把“标本”“中气”也纳入伤寒六经之中,因为那样就把活泼的《伤寒论》讲得太呆板,使理论更繁琐空虚,临床价值也不大。

齐藤:“辛甘化阳”与“辛甘发散为阳”是不是一个意思?

李老:“辛甘化阳”,是说辛味药与甘味药相配伍,能化生出阳气;化生出阳气,就能鼓舞气血,驱除外邪,所以又说“辛甘发散为阳”。

前者指辛甘药配伍后的药理,后者指化阳后所起到的治疗作用。

齐藤:您老说“啜以热粥,有食入于阴,气长于阳的作用”,“气长阳”的“气”是指热粥的热气?

李老:“气长于阳”是说饮食物入于腹里之后,经过消化吸收,化生气血,周流全身,使体表的阳气,也得到充实,体表阳气充实,残留的外邪得以驱除,卫外为固,就不会常自汗出了。

气长于阳之气,不是热粥之气,而是饮粥之后化生热能的气血之气。

齐藤:李老说“桂枝甘草,辛甘化阳,化气行水;阳气通畅之后,气、水也能通畅。”“化阳”是否也可以说“通阳”?“化阳”这个词,不好翻译成日文。

李老:“化阳”一词,译为“化生阳气”即可。通阳指气血流通畅达,无所不到,与化阳的涵义不同。

齐藤:您说“伤寒兼烦躁……这是太阳表实证,阳气郁闭太重,不能宣泄,扰于胸中所致。这和暑季将雨未雨之际,天气暑热,云气已升,人们觉得烦热郁闷的道理是相同的”。这个比喻,不太明白。“云气已升”,云气是什么?云气和水气、地气的关系以及和“云气未升”有什么区别?

李老:此处指阳气内郁,欲作汗尚未能出汗,内热烦躁,就像暑天将雨,云层厚积,气压较低,人们感觉烦闷一样。

人体将汗未汗之际,阳气将体内津液蒸腾作汗,仿佛云气已升也出现烦躁。

云气即云彩,是天阳蒸腾地面水气上升空中而形成的,即《内经》所说“地气上为云”。云,源于地面之水气,云气又下为雨,所以天空云气与地面水气同源。“云气未升”,指病人安静,尚未出现作汗的预兆。

齐藤:您说大、小青龙汤“有导水归海的意义,故名青龙汤”;又说“解表散水为小青龙汤主治”,“导水归海”和“解表散水”有什么区别?特地用“导水归海”来表达的意思在哪儿?

李老:古说,龙是鳞虫之长,离不开水,能吸取大海之水,腾于天上,喷洒大地则为雨,所以说龙能行云布雨。方名“青龙”,即指此方有发汗散水的功能。

发汗犹如龙能行雨,所以《内经》说“阳之汗以天地之雨名之”。青龙汤治水气,使水归常道,如百川归海,故称“导水归海”。

青龙汤的功能是“解表散水”,“导水入海”就寓有解表散水的意义。

齐藤:“小青龙”是从什么自然现象来说?“导水归海”和龙(小青龙)怎么能结合起来?在自然界,大、小青龙有什么区别?

李老:《礼记·月令》春季三个月,都是“其虫鳞”。龙就是鳞虫之长。《礼记》又有“前朱雀而后玄武,左青龙而右白虎”之文。“左”即东方,东方属木,主升而色苍。苍即青色,青龙亦称苍龙。

龙离不开水,所以从前的历书,每年都有“九龙治水”之说。龙无大小之分,青龙汤之所以分大小,是代表其发汗力有强有弱。大青龙汤发汗力强,所以“发之”两字,只见于大青龙汤条下。

齐藤:(大青龙汤)“龙能腾云致雨”,这个古说是雷暴雨的比喻?古人看法是跟雷光和龙一样?

李老:龙能腾云致雨,不仅仅指暴雨,古人也没有说电光就是龙。总之,以“青龙”作汤名,只代表其发汗行水的作用,若撇开这一点,节外生枝去深究,必然离开本题,求深反凿。

齐藤:“血溢下焦,则阴气从下,阳气尽在于上”,这个意思,我不能理解。

李老:血为气母,是阴阳互根,阴中涵阳。血瘀下焦,血属阴,瘀而不能上行,即“阴气从下”之意。

血瘀于下,则为死阴,死阴不能涵养阳气,导致孤阳上浮。故以“阳气尽浮于上”来形容。阳气亢盛于上,心神被扰,就发为惊悸。

齐藤:《素问·调经论》说:“血并于阴,气并于阳,故为惊狂。”这一解释对不对?

李老:所引高士宗的注解,太繁琐,又玄虚,不宜采用。

齐藤:“血并于阴,是血逆于经也。气并于阳,是气乱于卫也。血气不平,故为惊狂。并阴则惊,并阳则狂也”。惊和狂要不要分别清楚?

李老:惊与狂常并见。但惊是惊惕,狂是神乱。惊,神志尚清醒,不过稍有外界刺激,即忐忑不安。狂则神志不清,胡言乱语,行动疯狂。所以惊轻而狂重。

齐藤:“白虎汤证的脉洪大,是拍拍而来,应指迢长,洪大有力”。拍拍,不好翻译,是什么意思?

李老:“拍拍”,这是形容词。如“惊涛拍岸”,即波浪滔滔之状。用来形容脉象,是脉势洪大,滔滔满指,拍拍而来。

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