根管治疗之我见
一直不敢小视根管治疗，因为高手们都在追求细节，过程和结果同样重要，这也是我所追求的！临床中在根管方面不断的加深认识，也在不断的总结，希望自己的一些临床心得归纳出来能够有意义。最近报名了“登士柏”杯全国根管治疗技术竞赛，也没有把握拿到什么奖项，而是希望通过这样的活动激励自己,严格要求自己将根管治疗尽量做到高标准。其实用心写博客对自己而言是一个提高的过程，能够得到朋友们善意的批评和指点是一件很荣幸的事情，往往自己没有意识到的不足通过朋友们点拨以后便成了自己宝贵的财富。应当感恩！
作为一名有追求的牙医，要力求同时得到患者的认可—同行/同事的认可—领导的认同其实不是一件容易的事情，也只有对自己严格要求，做人和做事都做到“不错”，价值也就能无形中体现出来。往往工作中产生的热情来自于好的工作环境（配套齐全的操作器械，好的材料，护士熟练的配合。。。）。做好根管个人认为除了技术以外最重要的是医生的态度，如果没有带着热情面对这项工作，我想是很难做出精品的！“逐步后退法”用了几年以后才知道国外20年前就已经淘汰了这样的方法，现在热门的是“Crown Down”（冠根向深入法）。当熟练应用了手动 PROTAPER 以后，回想从前不疲于 K锉和 H锉的日子真的有种“累而不讨好的滋味”。庆幸的是现在终于能用上机动马达了，有了好的“武器”工作的热情也随着增长了。
评估根管治疗的质量，重要的其实还是看似基础的东西。但本人认为单凭几张X—RAY并不能完全说明问题，其过程和结果都一样重要！下面的一些个人总结，也许很多同行真的做到了，而我还是要将它归纳出来，加深自己的一些认识，同时也希望对一些朋友也有所帮助！
1，开髓：洞型是否制备的符合要求，髓室顶是否揭得刚刚好，没有破坏洞壁及洞底结构。
图1，裂钻钻到近髓
图2，球钻穿髓
图3，小号锉探查根管口
图4，球钻揭髓顶
图5，修整洞型
图6，完成开髓
2，去腐：根管预备之前是否将窝洞的腐质完全去除，避免在根管预备过程中将冠部污染带进根管；
3，根管口的直线通道：特别对于弯曲根管！预备根管之前是否重视这个环节，尽管找到了根管口，锉也能顺利进入根管，但根管口的直线通道是否建立也是衡量医生操作技能的重要依据。方法很多：手动器械操作时我们可以采用价格便宜的“GG”钻，PROTAPER 机动预备时可以采用 SX 锉。
1，弯曲根管冠部处理之前；
2，用GG钻或SX锉进行预备；
3，处理后形成的直线通道
我的病例1_____冠部处理成直线通道后的充填效果
我的病例2_____下颌7'C'型根管的充填效果
4，疏通中下段根管：要用小号锉 08和10号 K锉进行探查，手法是用顺反30度来回搓动的方法进入，建立根管中下段的预备通道，然后换用15号 K锉进行疏通，便于大号不锈钢器械或镍钛器械的进入。
5，确定工作长度：15号 K锉进入时最好配合根测仪；术前，术中，术后都要拍X—RAY。
6，冲洗方法：每次换锉之前及都要进行，但是否有效往往是不确定的，因为冲洗的效果和多方面因素有关——小号的针头（如果没有专用的针头可以用皮试的小针头），“双次冲洗法（自命名）”——即每次冲洗完毕后再用小号锉（如10号或15号）进入根管下段捣动一番，让碎屑随着冲洗液浮出根管中上段，然后进行二次冲洗，这样就能将根管内的碎屑清除彻底！注意头次冲洗后不要清除根管内的冲洗液，它的存在有非常重要的作用！
7，建立根充档：根尖部牙本质和牙骨质的交界处不要破坏，这对后期的根充以及主尖的选择很有意义，前提是每次预备都要明确的把握工作长度！
8，弯曲根管最好采用不锈钢锉同镍钛锉配合使用：用不锈钢器械预备弯曲根管中下段，镍钛器械预备中上段！
9，“冠根方向”预备是可取的方法，但有些时候还是需要结合“逐步后退法”使用的。
10，熟悉使用器械的性能及各类操作方法的临床要点：
逐步后退法预备存在的一些问题——A，根管锉与根管壁接触面积大（锉进入时困难；容易被卡住；器械容易折断；碎屑容易被推向根尖区；锉尖不好控制。）；B，根管成形受限（根尖区冲洗困难；碎屑清除困难；碎屑容易推出根尖孔以外引起根尖症状。）C，需要频繁换锉（操作繁琐；临床操作时间长。）因此，很多牙医已经不采(爱口腔)用该法，取而代之使用的是采用镍钛器械进行冠根向预备法“Crown Down”。但不锈钢器械（如K锉）还是有它的用途——小号K锉可以用来寻找根管以及进行根管疏通；用来确定工作长度；用来进行根尖预备；弯曲根管配合镍钛器械进行预备比较安全！
冠向下预备“Crown Down”（如常用的镍钛器械PROTAPER）其优势是——切削能力强，减少了器械的操作次数，也就减少了操作时间；提供大锥度的根管预备形态，方便进行根管充填；能够有效的清除碎屑，避免碎屑推出根尖孔；容易去除冠部障碍，获得进入根管的直线通道。操作的程序是——先探查根管，进行冠部预先扩展，确定工作长度；然后进行根管中段预备；最后进行根尖区预备。
最后来玩一个根管治疗质量的评估——下图是武大彭彬教授的一个病例，仔细观察可以挑出一点问题，但问题事出有因！看看你的“眼力”如何——问题在那里？教授的专业水平是不用怀疑的，那么事出的原因可能是什么？
问题答案：这个病例的问题主要反应在开髓的洞形修整，注意观察该牙X-RAY的左侧洞壁，如果常规情况制备成这样是由于裂钻破坏了洞壁和洞底所形成的台阶。如果评估根管治疗的质量那是要扣分的！但这个病例仔细观察洞壁形态就可以看出：该病例属于再治疗的病例，因此还是属于一个理想的病例。
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