【核医学科】外照射慢性放射病的诊断及检查费用

　　1.诊断检查：

　　诊断原则：外照射慢性放射病目前尚无特异性诊断指标，必须根据超剂量当量限值的照射史、受照剂量(有个人剂量档案)、临床表现和实验室榆查所见并绡合健康档案进行综合分析，排除其他疾病，方能作出诊断。

　　1.1.射线接触史及剂量估算：在长时间内(一般在5～10年以上)有明显超当量剂量限值的射线接触史，工作量较大，防护条件较差或经常不遵守防护规定;或在一段时间内(0.5～1.0年)有明显超剂量照射史;或有非职业性的长期超剂量照射史。累积剂量在1. 5Gy以上。

　　1.2.实验室检查：实验室检查是慢性放射病诊断的重要依据，因此，对病人应当进行反复多次的临床化验，取得可靠的数据。外周血细胞减少和(或)骨髓造血抑制是慢性放射病最重要的病变，外周血白细胞减少是诊断慢性放射病简便而实用的指标。当有超剂量限值的照射史，自身对照白细胞数呈现进行性减少时，对本病诊断更有实际价值。骨髓象正常，不能排除外照射慢性放射病的诊断，但骨髓造血功能抑制则对诊断有重要意义。

　　1.2.1.造血系统造血系统的变化是慢性放射病最常见的改变，外周血象变化早于骨髓，外周血以白细胞变化最早。接触射线后白细胞数逐渐减少，以后持续低于正常范围的下限;少数病例白细胞总数逐渐增多，以后持续高于正常值上限，有的维持数月或数年。接受剂量较大的病例可看到血小板减少和贫血。

　　白细胞分类也有改变，可见中性粒细胞比例减少，淋巴细胞相对增多(特别是大、中淋巴细胞);嗜酸性粒细胞，单核细胞也可增多;白细胞形态亦有异常。

　　骨髓检查示：早期骨髓象无改变，少数人骨髓增生旺盛;较晚期出现粒细胞成熟障碍，增生不良;晚期粒、红细胞及巨核细胞系统再生低下。慢性放射病有50%以上为增生正常骨髓象，外周血白细胞数处于正常低值或明显减少。有人认为：慢性放射病初期骨髓贮存池粒细胞释放障碍，或边缘池粒细胞分布增多，因此表现骨髓象增生过旺或正常，而外周血白细胞减少;病情进一步发展，多能干细胞向粒系祖细胞分化受阻，则出现骨髓增生不良。受长期低剂量射线照射者停止射线接触后1～3年，骨髓象有所恢复。

　　染色体分析(chromosome analysis)与淋巴细胞微核分析(micronuclcus analysis)显示，国人的淋巴细胞染色体畸变率正常范围为O～2%;无着丝粒断片>2.5%为异常界限，双着丝粒或稳定性畸变≥1%有重要意义;染色体型总畸变率>3%有参考价值。CB微核法：微核细胞数和微核率正常下限分别为14‰和15.8‰，正常上限为25‰和30‰。

　　1.2.2.内分泌系统早期内分泌系统无明显改变，较晚期部分病人出现肾上腺皮质和甲状腺功能减低，尿中17-酮类同醇或17-羟类固醇排出量减少，血清皮质醇含量降低或对ACTH刺激反应减弱;甲状腺TSH增高，T3和T4降低，吸碘率及基础代谢率低下。

　　1.2.3.生殖系统男性可见精子数量减少，精子活动度减弱，死亡精子和畸形精子增多;女性雌激素水平降低，卵巢功能减退。

　　1.2.4.免疫系统细胞及体液免疫功能低下。

　　1.2.5.淋巴细胞染色体畸变及微核率可作为慢性放射病诊断的参考指标，但不能用其多少来判断慢性放射损伤的严重程度。

　　1.3.临床分度：根据《外照射慢性放射病诊断标准》(GB2105-2002)，其主要分度依据：

　　1.3.1.I度：具备以下各项者可诊断为I度

　　有长期射线接触史和(或)间断超过剂量当量限值照射史，暂定累积剂量当量在1.5 SV以上。

　　接触射线以前身体健康，接触数年后出现明显的无力型神经衰弱综合征，其症状的消长与脱离及接触射线有关。

　　接触射线以前造血功能正常，接触数年后，血象经多次动态观察证明造血功能异常(周围血象正常值以耳垂血为准)。

　　白细胞总数自身对照有进行性降低，并较长时间(六个月以上)持续在4.0 x l 09/以下，可伴有血小板数长期低于80 ×10^9/L、红细胞数减少(男性低于3.5 x l012/L;女性低于3.0×1012/L)和血红蛋白量降低(男性低于110g/L;女性低于100g/L)。

　　骨髓增生活跃或低下;或某一系列细胞生成不良或成熟障碍。

　　可伴有下列系统客观检查一项异常：

　　肾上腺皮质功能降低。

　　甲状腺功能降低。

　　生殖功能降低。

　　免疫功能降低。

　　物质代谢紊乱。

　　脱离射线和积极治疗后可减轻或恢复。

　　1.3.2.Ⅱ度：

　　诊断依据：除具备I度1.3.1.1.条外，尚兼有下列各项者：

　　有较顽固的自觉症状，有明显的出血倾向。

　　白细胞数持续在3.0×10^9/L以下，或白细胞数持续在3.0～4.0×10^9/L而兼有血小板数或血红蛋白量持续减少。

　　骨髓增生低下。

　　脱离射线及积极治疗后恢复缓慢。

　　2.鉴别诊断：

　　外照射慢性放射病主要临床症状为无力型神经衰弱症候群，应注意与一般神经衰弱、内耳眩晕症、更年期综合征相鉴别。慢性放射病神经系统主要表现为兴奋性低下，如疲乏无力、记忆力减退、嗜睡、心动过缓、性欲减退、月经失调等，且以副交感神经机能增强为主。一般神经衰弱则以兴奋性增高为多见，如性情急躁、易激动、失眠、头痛、心慌或心律不齐、遗精、早泄、阳痿等，以交感神经功能亢进为主。内耳眩晕症则表现为.突发性眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤，常伴有耳鸣，听力减退。更年期综合征，症状比较顽固，焦虑紧张、忧郁、猜疑等症状日渐明显。结合慢性放射病明确的超剂量照射史、症状的轻重与接触射线剂量有关，实验室检查示有白细胞数减少，淋巴细胞相对增多且有形态改变，染色体畸变率和微核率可能增高等，均有助于进行鉴别。

　　慢性放射病的造血系统改变则应注意与阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmalnocturnal hernoglobinuria，PNH)、骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)、慢性苯中毒、血小板减少症、缺铁性贫血和营养不良性贫血以及感染(病毒、立克次体)、某些疾病(病毒性肝炎、脾功能亢进等)、某些药物和化学物质引起血液学改变相鉴别。慢性放射病血液学变化的特点是白细胞总数减少、淋巴细胞相对增高，伴有形态改变，骨髓象可能正常或增生不良，并有明显的无力型神经衰弱症候群，尤其是有超剂量照射的职业史，且伴有淋巴细胞染色体畸变率和微核率增高，均是鉴别诊断的重要依据。