辩证看：股骨头坏死手术、保守总相宜

总有病人问：股骨头坏死是手术治疗还是保守好？

这个问题实在是不好回答，如同问“米饭好吃还是面条好吃？”萝卜白菜各有所爱，股骨头坏死哪种方法好，取决于病情的轻重，抛开具体的病人来讨论哪种方法好的问题，就脱离实际了。

拿今天的病例来说吧，一位45岁的肥胖男性患者，双侧坏死，一侧没有症状，一侧即将塌陷，我们采用了两种截然不同的方法进行治疗，一起来看看随访4年多的效果：

患者一般信息：身高172cm，体重98Kg，体重指数33（肥胖级）。

左侧股骨头骨密度减低，右侧似乎无异常

放大看细节：

▲右侧                ▲左侧

左侧股骨头前外侧负重区大面积密度减低影

Tips——体重指数BMI：

凡是股骨头密度改变的情况，或者说，骨密度异常的情况均应通过核磁共振再次检查，以获得更为彻底的印象，判断骨髓水肿的严重程度，以及对侧是否发生了股骨头，避免误诊和漏诊。

果不其然，核磁共振除了发现左侧坏死之外，右侧股骨头也有信号的改变，最终确诊为双侧股骨头坏死（右侧1期，左侧2期）。

顺便提一下股骨头坏死的分期标准简记法：

1期：股骨头坏死仅磁共振确诊而无疼痛等症状者；

2期：腹股沟、臀部或大腿内侧有疼痛症状，骨盆X线片可见股骨头密度改变，且股骨头无任何塌陷者；

2期危象：股骨头蛙位出现新月征，或外侧柱菲薄、断裂风险大者，即将进入3期；

3期：X线即可看出股骨头发生塌陷，即便不足1mm的塌陷，也即诊断3期；

4期：股骨头明显塌陷，且关节间隙变窄，患者穿鞋袜、下蹲、跷二郎腿等动作明显困难者。

对于股骨头坏死的诊断，核磁共振比CT有更为先进的诊断意义，但对于选择治疗方法而言，CT是必须要强调的重要依据。

本病人CT检查结果如下：

右侧股骨头略有密度改变，左侧股骨头箭头所示部位可见广泛密度减低，甚至仅存一较薄软骨下骨，塌陷仅仅是时间问题。

治疗方案

左侧（2期）：存在疼痛症状，面积较大、即将塌陷，首选植骨治疗。可行单纯打压植骨术（创伤小、出血少、副损伤少，1周内下地，无需卧床）或带血管蒂或带肌蒂骨瓣移植术（创伤大、出血多、额外增加取骨刀口，需卧床1~3个月方可下地）。根据患者的年龄、影像特点，我们采用的是微创单纯打压植骨术。

右侧（1期）：患者无症状，面积较小，核磁骨髓水肿信号弱，CT骨密度改变不大，在手术治疗左侧的同时，同步使用拐杖、中西药物治疗。当然，如果是现在，还可以考虑微创陶瓷棒植入，或者高能冲击波、髓芯减压、PRP或三者的组合应用。

以下是手术中的情况：

去除死骨后，股骨头内可见小血管喷血

验证了无需带血管植骨之设想

箭头所示股骨头开窗部位，股骨头内不断有新鲜血液流（喷）出

手术后一周复查片：

图中骨密度区即为植骨后的改变

术后1年：

植骨重建区骨密度较均匀，股骨头未见塌陷

术后3年：

▲右侧                ▲左侧

左侧股骨头持续稳定，关节间隙正常，右侧股骨头也未见明显发展，这也充分说明了股骨头坏死早期治疗的重要性，仅仅拄拐、药物即可控制，“低投入高回报”，仅仅需要坚持而已。

术后4年余：

▲右侧                ▲左侧

双侧股骨头无进一步塌陷的迹象，经历4年的考验，基本上可以把心放肚子里了。当然，复查核磁共振检查有利于明确病情发展趋势，为后续保养提供依据：

磁共振显示右侧股骨头坏死面积缩小，左侧股骨头后侧近关节面部位有少量骨髓水肿：足见股骨头坏死治疗的长期性、艰巨性！

这是患者的功能情况：

后续治疗建议：

持续控制体重；

间断药物治疗；

间断冲击波治疗；

定期每6~12月来院复查一次。

简单小结

股骨头坏死治疗方法繁多，基本原则是根据病情特点选择合适的治疗方法。方法的优劣与费用无关，病灶范围小、身体条件好的，即便是单单休息也有好的希望，适合的就是最好的；

出现大面积空洞、新月征等濒临塌陷者，别提什么“祖传膏药、秘方”能治，懒得去反驳了，看看锯开的股骨头就知道这样的说法有多荒唐；正规的医院都在考虑手术修复或者关节置换了，对于年轻、尚未塌陷的，我们的观点是“坚定不移地走中国特色社会主义保头之路”，至于怎么个植骨，不同的医院要看医生的经验、对疾病的理解和掌控；

如果预期塌陷风险大，关节置换就是一条阳光大道。

客观，实事求是，别钻牛角尖。

唯有此，才能不走冤枉路，少花冤枉钱。

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摄影：张颖