《内经》解证 | 《黄帝内经》经脉脏腑相关解析
原创 张维波 腔调中医 2019-11-06
《内经》解证：
对《黄帝内经》的解析与实证。
张维波：
中国中医科学院针灸研究所研究员，博士，博导，学科带头人。
张维波1 王燕平2 李宏彦1
摘 要 经络和脏腑是中医的两大系统，在马王堆帛书时代只有初步融合，到了《内经》中已形成系统的经脉脏腑相关学说。对《灵枢·经脉》中经脉病候进行分类统计，发现最多的为循经病候，占一半以上，与经脉所属脏腑同名西医脏器相关的病候约10%，除此以外与所属中医脏腑相关的病候约占30%。现代经脉脏腑相关研究以脏器为主，且主要集中在胃与心两个脏器上，以针刺即时效应为指标的经脉脏器研究与神经节段有复杂的关系，表现为“多经司一脏”，具有经脉的相关特异性。用堵塞经脉的慢性实验提示经脉与中医脏腑病候存在相关性，用体表客观指标测量及数学分析，可验证经脉体表-体表相关规律，是未来经络研究的一个方向。脏器功能的稳态依赖于负反馈，脏器通过内脏躯体双投射神经和经络组织液通道的容积传输实现负反馈稳态调节。针刺远隔部位的穴位通过神经体液接力传递，开通经络负反馈渠道，实现针刺的双向调节，同时在向中枢的传递过程中产生循经感传现象。
关键词 经络；经脉脏腑相关；脏器；稳态；容积传输
经脉脏腑相关是今人解析《黄帝内经》（以下简称《内经》）经脉与脏腑关系所总结的一个规律，并成为现代经络研究三方面——循经感传、经脉脏腑相关、经脉线理化特性之一，也有学者认为它是整个经络理论的核心内容[1]。纵观《内经》全书，并参考《内经》以前的古医籍，如马王堆帛书《足臂十一脉灸经》（《足臂》）《阴阳十一脉灸经》（《阴阳》）等，我们发现，经脉脏腑相关性的规律有待进一步厘定。
经脉与脏腑相结合的演变过程
经脉和脏腑是古代医生对人体认识的两大体系，这两大体系在《足臂》和《阴阳》中仅有初步的融合。《足臂》中的经脉名以足、臂加上三阴三阳名而成，无脏腑名，其循行路线与脏腑的联系基本没有体现，所有十一脉均在体表循行，仅臂太阴脉有“之心”、足少阴脉“出肝”的简单描述，其它九脉均无入脏腑的文字描述。
《阴阳》中的6条经脉仅由三阴三阳名组成，有3条经脉使用了体表部位命名，即肩脉、耳脉、齿脉，另2条为臂太阴脉和臂少阴脉，没有脏腑名体现在经脉名中。在循行路线上，有臂太阴脉和臂少阴脉的“入心中”、大（太）阴脉“彼（被）胃”、少阴脉“（繋/系）于肾”的联络脏腑描述，其它经脉无脏腑联系。
此时联系的脏腑只有四个，即心、肝、肾、胃，而且这种联系尚不统一，如《足臂》足少阴脉“出肝”，《阴阳》足少阴脉“系于肾”；也与后来的经脉和脏腑的对应关系有所不同，如足太阴脉“是胃脉也，被胃”[2]。
经脉病候是古人认识疾病部位进而指导治疗靶点选择的重要依据，既是古人诊断疾病、找出发病部位（某经异常）的诊断学依据，也是针灸产生疗效的文献记录，经脉与脏腑的相关某种程度上可以认为是经脉与脏腑病候的相关，经脉的循行路线很大程度上受了经脉病候的影响，正如黄龙祥指出的：经脉的循行应该是“主治所及、经脉所至”[3]。
在早期《足臂》和《阴阳》的经脉病候记载中，已出现与脏腑疾病有关的描述，如《足臂》中足少阴脉的病候出现“肝痛”、“心痛”、“烦心”，手太阴脉“心痛”、“烦心”、“噫”，足太阴脉“腹痛”、“腹胀”、“不嗜食”、“心烦”，足厥阴脉“多溺”、“嗜饮”的病候，但总体数目较少。《阴阳》中记载的脏腑病候相对较多，如手太阴脉“心滂滂如痛”、“心痛”，足阳明脉“心惕”、“心痛”、“肠痈”，手少阴脉“心痛”，足少阳脉“心痛”，足太阴脉“腹胀”、“善噫”、“食欲呕”、“得后与气则快然衰”、“心烦”、“心痛与腹胀”、“不能食”、“溏泄”。足少阴脉“（喝）如喘”、“心惕，恐人将捕之”、“噫”。按照《内经》中经脉与脏腑的相属关系，则以上部分经脉病候与所属脏腑的功能并不完全吻合。
到了《内经》中，经脉与脏腑的联系更加丰富起来，《灵枢·九针十二原》首先将五脏与五条经脉的原穴相联系，如“阳中之少阴，肺也，其原出于太渊，太渊二……”。《灵枢·本输》则直接将五脏六腑名分配给相应经脉的五输穴，如“肺出于少商，少商者，手大指端内侧也，为井木；溜于鱼际……尺泽，肘中之动脉也，为合。手太阴经也……”五输穴的前面用脏腑名+“出于”，最后用手足三阴三阳经名收尾，显示了脏腑与经脉的结合。
《灵枢·经脉》更是将脏腑名和手足三阴三阳名整合为一，如肺手太阴之脉、胃足阳明之脉等，十二经分别与十二个脏腑形成对应的联系，构造了完整的经脉脏腑相关体系，但是这种经脉与特定脏腑联系的依据是什么？
经脉脏腑相关是否体现在
《灵枢·经脉》中所列的经脉病候上？
《内经》中虽然有多处经脉病候的记载，但以《灵枢·经脉》的描述最为完整，这些病候大体可分成4类。第一类病候是与经脉所属脏腑同名、并与西医解剖学脏器功能相吻合的病候，称为本经所属脏器病候或A类病候，如手太阴肺经所属的肺，其同名的西医解剖学肺脏的功能为呼吸，故肺脏和呼吸方面的病候为A类病候，如肺经病候中的“肺胀满，膨膨而喘咳……咳，上气喘喝……少气不足以息”。
第二类病候与西医脏器的功能没有明显关系，但与该经所属中医脏腑的功能有对应关系，称为本经所属脏腑病候或B类病候，如肺经病候中的“气盛有余，则肩背痛风，汗出，小便数而欠”，“汗出”和“小便数而欠”与西医的肺脏没有明显关系，但中医的肺在体合皮毛，主卫外，肩背痛风和汗出，都是说气盛毛孔开大则易受风则汗出；肺为水之上源，向下布散水液首先到膀胱而致小便数，所以这一组病候属于中医肺功能相关的B类病候。
实际上，中医脏腑病候是包括西医脏器的，这里为了区分暂将病候分为两类。第三类病候是本经所络脏腑的病候，即本经的表里经所属脏腑（包括西医脏器）功能失调的病候，为C类病候，如脾与胃相表里，脾经病候中的“食则呕，胃脘痛，腹胀善噫”，明显与胃有关。第四类病候即D类病候为体表循经部位上的病候，如大肠经的“肩前臑痛，大指次指痛不用”，是位于大肠经路线上疼痛或功能障碍。
循经病候是经脉病候中最常见的病候，有时为一个部位一病候，有时则为多个连续部位的循经病候，如膀胱经的“项背腰尻腘踹脚皆痛”，“皆”字的使用表示上述部位的疼痛是同时出现的。
对《灵枢·经脉》所记载的十二经脉病候进行分类统计，如表1所示，结果表明，病候最多的为循经病候，占一半以上，仅有10.23%的病候是与经脉所属脏腑同名脏器的病候，而另有31.82%的病候与经脉所属中医脏腑的功能相关，说明经脉脏腑相关的研究重点除对脏器进行观察外，更应着眼于对经脉与中医脏腑病候间相关性的研究。
黄龙祥对古典经络文献进行梳理后认为，经络是对体表-体表、体表-内脏相关规律的说明[4]。根据本文的统计，代表体表-体表相关的循经病候占一半以上，说明了该研究方向对揭示经络的重要性，但经脉体表-体表相关的研究很少。
张维波等使用经皮二氧化碳释放量（Transcuteous CO2 Emission，TCE）对心包经全经各点的相关性进行了研究，发现经上部位的相关性大于经外部位，而经上的穴位相关性更强[5]；对12经24原穴的TCE进行聚类分析发现，左右同名原穴、表里经原穴和同名经原穴之间的相关性较强[6]。
经脉脏腑相关的研究虽然不少，但多集中在经脉与脏器相关的研究上，对于三倍于此的经脉与中医脏腑的相关研究还很少，即涉及经络相关规律的研究实际上只完成了10%，因此，未来研究的方向除继续对经脉脏器相关规律的机制进行深入研究外，还应补充经脉脏腑相关和经脉体表-体表相关规律的研究。
经脉脏腑相关的现代研究
纵观现代经脉脏腑相关研究，多数是围绕着经脉或经穴与所属脏腑的同名脏器进行研究的，即以A类病候为主，这类研究多集中于心脏和胃脏两个器官。早期学者们通过临床观察以及从电生理学、生物化学、形态学等角度进行研究，发现心经、心包经的经脉（或经穴）区与心脏存在某些特殊的联系，主要表现为心脏疾患可相对特异性地反映于体表的心经和心包经[7,8]，并且刺激心经或心包经脉（或经穴）对心血管系统具有特异性的调节作用[9]；同时，发现胃的某些病理变化可特异性地通过胃经（或经穴）而有所显现，针刺胃经（或经穴）对胃具有特异性的作用[10]。
近年来，有学者从中医整体观的角度出发，提出经络与脑、免疫、内分泌、肠道菌群等调节机制相关的研究思路，表明经脉脏腑相关进入了更深层次的研究[1,11]。随着检测技术的进步，表里经与脏腑关系的研究也逐渐由临床与文献研究进入到机理探索中，特别是在心与小肠、肺与大肠的表里关系研究中，进行了从器官、系统到细胞、受体、基因、蛋白质分子等水平的深入式纵向探索[12]。
目前对于经络实质的机理研究，大体从神经、血管、体液、筋膜等角度切入，其中，明确与脏器相连的主要是神经。由于内脏支配神经在躯体上有不同的反射区，不同脊髓节段所代表的躯干部位多为横向分布，与经脉的纵向分布特性不同，但经脉上部分穴位的主治与神经以不同节段横向分布于躯体有关。
腧穴主治规律在古代及现代文献当中，均有与神经节段相通的记载[13]。有学者从临床经验及神经节段分布的角度探讨穴位的主治规律，认为腧穴的主治律或者说特异性，与神经节段的分布规律有关[14]。
皮区与肌层的穴位主治规律与神经节段的分布具有一定相关性，并且其所治疾病多数与同节段神经所支配的脏器有关[15]，但未对同一节段上不同经脉所属穴位的脏器效应进行比较，如果同节段上相关经脉的穴位对脏器的影响更强，也可一定程度上证明经脉与脏腑的相关性，是未来经脉脏腑相关研究的一个方向。另有从经脉纵向的角度对处于同一经脉但不同节段的穴位对脏器影响的比较，该研究多集中在胃经。
研究表明，与胃处于相重叠神经节段水平的足三里和天枢均可对胃内压产生影响，但与前二者处于不同神经节段的水沟、膻中和内关穴同样可以对胃内压产生不同程度的影响，推测其原因是不同神经节段的经穴在中枢有相同的汇集点，从而可共同发挥对内脏的调节作用[16]，但上述推测有待神经生物学的证据。与此相异的是，有学者通过对穴位分布与神经节段进行比较后发现，四肢远端穴位的经络归属、主治与神经节段支配并无明确关联[17]。
湖南中医药大学经络研究团队对胃经穴位影响胃电活动进行了系统的研究，发现胃经上与胃不同节段的四白和足三里对胃的兴奋作用较强，而同节段的梁门和胃经外的非穴，对胃电的影响较弱[18]，提示经脉四肢远隔穴位对脏腑的影响可能通过特殊的途径实现。
以往经脉脏腑相关的研究多从比较不同经脉穴位针刺对脏器的影响角度入手，得到“多经司一脏”的结论，然而这个脏是西医的脏器。根据前文对《灵枢·经脉》中经脉病候的分析，认为经脉脏腑相关主要是中医概念的脏腑，从西医脏器角度证明经脉脏腑相关难以得到全面的结论。
也有一些按照中医脏腑病候进行经脉脏腑相关的研究，此类研究观察的重点是B类病候，张维波团队以体型跟人接近的小型猪为实验对象，建立了凝胶堵塞小型猪循经低流阻通道的病理模型[19]，发现堵塞经脉的循经部位（堵塞督脉的尾部和堵塞过耳部经脉的耳朵）的痛阈较注入凝胶前显著降低，出现了循经病候[20]，即D类病候；堵塞胃经低流阻通道并饲养6-8周后，小型猪可出现明显的胃肠臌气现象[21]，即A类病候。
比较堵塞胃经与肾经低流阻通道的变化，发现小型猪分别出现了与中医胃、肾及所属经脉相关的B类病候，表现在水液代谢、行为学、体型变化、牙齿及生殖器官的脏器系数等方面，提示经脉不通的长期病理状态可出现与中医脏腑相对应的病候[22]，从中医脏腑病候角度研究经脉脏腑相关是未来经脉脏腑相关研究的一个重要方向。
总之，《灵枢·经脉》中总结的十二经脉与五脏六腑的联系主要指中医脏腑，其规律有待验证，部分脏器与部分经脉有相对特异的联系，其途径与神经有关，但关系复杂，需要与其它途径结合起来考量。
生命稳态、负反馈调节与容积传输
稳态是生命的重要特征，1932年，美国Cannon在他的《躯体的智慧》一书中系统地阐述了内环境稳态的思想，他认为一切生理活动都是围绕着保持内环境稳态而进行的。实际上，健康状态下机体的任何一个器官组织都需要保持一个稳定的工作状态，那么，生物体中的稳态是由什么机制实现的？
图1a 晶体管放大器的负反馈电路
稳态调节与工程学中的反馈控制有一定相似之处，比较图1a的晶体管放大电路和图1b的肌肉控制。放大器的输出电流在受到扰动后，可以通过负反馈电阻R1降低放大倍数而保持稳定。在肌肉的兴奋过程中，也有类似的腱器官而来的负反馈信号，它经过中间神经元的抑制性突触作用于ɑ运动神经元，可抑制其过度的兴奋，使肌肉的收缩力保持稳定，如果没有这个负反馈，肌肉的兴奋在肌梭感受器与ɑ运动神经元的正反馈回路作用下，将不断兴奋至强直，因此，负反馈调节是保持稳态的重要机制。
图1b 肌肉兴奋的负反馈回路
容积传输学说是瑞典学者K.Fuxe和意大利学者L.Agnati共同提出的一种神经元之间信息传递的新模式。他们发现脑中一些单胺类神经元的递质可从突触和非突触部位漏出到细胞外空间，在细胞外液或脑脊液中传递，进而影响其它神经元的活动。为了与通过神经纤维和神经突触的经典传递相区别，这种传输被称为容积传输（Volume Transmission，VT），而经典的传输方式称为布线传输（Wiring Transmission，WT）[23]，经络组织液通道为外周的容积传输提供了物质基础。
经络组织液通道对脏器活动的稳态调节机制
已有很多研究证明针刺调节脏器活动具有双向性[24-26]，即使功能亢进的脏器活动降低，功能低下的脏器活动加强，说明这种调节是朝着稳态的方向进行的，但机制是什么？现以肠的调节为例。现代生理学研究表明，肠壁的平滑肌既受中枢神经（Central Nervous System, CNS）的支配（图2a），也受肠自主神经（Enteric Nervous System, ENS）的调控。
图2a 肠的中枢神经控制
肠道由一节一节的环行肌组成，其上为纵肌，环肌与纵肌之间为肠肌丛，环形肌下面为粘膜下丛，均存在着数目巨大的神经元（图2b）。当食物进入该肠段时，肠壁被扩张，肠壁的机械感受器受到牵张而兴奋，其信号通过后根传入脊髓，经一级换神经元后，作用于前根的传出神经，反射性地引起迷走神经兴奋和肠壁纵肌及环形肌的反射性收缩。
如果此时的食团未被挤走，肠壁在体积未变的情况下，维持等长收缩，机械感受器受到的牵张力进一步加大，肠肌的收缩将随着这种正反馈越变越强，直至痉挛，但实际上健康人的肠壁并不会因食物的进入而出现痉挛，说明存在与图1b的肌肉活动类似的负反馈稳态调节机制，此反馈有可能来自ENS。有研究发现，肠粘膜下层神经丛中有50%的神经元含有血管活性肠肽（Vasoactive Intestinal Peptide, VIP），并有VIP受体，其性质为抑制[27]。
图2b 肠自主神经的调控[28]
研究发现，接受食团的肠段在出现反射性兴奋的同时，几乎立刻引起远口端环形肌的抑制性接头电位，几秒钟后出现兴奋性接头电位[28]，该电位是怎么产生的？神经信号的传递是很快的，为什么在几秒钟后才出现兴奋性的转换？在图2a、2b的CNS、ENS的调控基础上，考虑存在假单极的内脏躯体双投射感觉神经元，结合外周经络组织液通道和容积传输的最新研究成果，我们尝试建立一个解释延迟的兴奋性接头电位现象，同时实现肠稳态收缩的神经体液联合机制模型，如图2所示。
首先假设在肠的不同节段之间存在抑制性神经元（图2中的绿色箭头），这类神经元可能是ENS中的VIP能神经。食团所在的肠段（肠1）通过CNS反馈兴奋紧张，同时通过ENS中的VIP神经向下一段肠（肠2）发出抑制性信号，形成抑制性接头电位，使下一段肠壁保持放松，以便接受即将到来的食物，呈现蠕动兴奋的模式。
此时的肠1也可接受由肠2来的抑制性神经信号，与CNS来的兴奋性信号整合，保持适度的稳态收缩。问题的关键是肠2必须在一定的兴奋情况下才能将抑制性信号作用于肠1，而在食物未到达肠2时，该兴奋从何而来？
假设经脉为一种低流阻的组织液通道，肠1在兴奋的同时，通过内脏-躯体反射在外周释放P物质及使肥大细胞脱颗粒，释放组织胺、降钙素基因相关肽等活性物质，这些物质以容积传输的形式沿组织液通道传输并刺激下一个节段的躯体神经，使其兴奋，再通过该节段的躯体-内脏反射作用于肠2，肠2由先接受的肠1来的抑制性接头电位转化成兴奋性接头电位，由于上述反馈信号经外周组织液通道传导，其速度较慢，故可解释为什么肠2在几秒钟后才从抑制性接头电位转为兴奋性接头电位的现象。
肠2兴奋后，可通过ENS向肠1发出负反馈信号，抑制肠1的兴奋，由于该抑制信号源于肠1并与肠1的兴奋度成正比，肠1兴奋减弱，负反馈也减弱，最终可将肠1的兴奋度控制在一个稳定的水平。
针刺循经感传“气至病所”的机制
有学者研究了针刺足三里出现循经感传对胃蠕动的调节作用，发现当感传沿胃经到达胃部后，原来高紧张度的胃变低，低紧张度的胃则变高，呈现双向调节[29]。胃肠的过度兴奋或抑制可能源于图2所示的通过体表经络组织液通道建立的负反馈机制障碍，即相关的组织液通道瘀滞不通，该推测得到笔者团队使用凝胶堵塞小型猪胃经低流阻通道所发现的胃肠臌气实验结果的支持[21]。针刺远隔穴位可形成从穴位处开始的神经轴突反射接力组织液容积传输的交替过程，如图3所示，该机制的详细阐述已另文发表[30]。
在这个过程中，毛细血管受到肥大细胞释放的组织胺等物质的刺激而扩张，流入组织间隙的组织液大量增加，组织液压升高，根据Guyton发现的组织液压与流阻的反比关系[31]，以及笔者发现的针刺可降低循经流阻的实验结果和疏通经络的理论分析[32]，说明循经感传的同时，外周经脉上的组织液通道得以疏通，节段之间的负反馈机制得以恢复，过度兴奋的脏器活动被相邻节段来的抑制性信号所减弱；如果该节段脏器的兴奋性不足，则异节段穴位被针刺后形成的兴奋性物质传输到内脏所在节段后，通过躯体内脏反射兴奋和脊髓内反射，提高兴奋性不足内脏的活动。
由于四肢远端穴位的神经末梢和微循环丰富，针刺四肢末梢的穴位可由轴突反射产生更多的兴奋性物质，并通过毛细血管的扩张，产生更多的组织液，驱动兴奋性物质沿经传导，同时降低流阻，疏通经络。感觉神经末梢被兴奋产生轴突反射接力信号的同时，可将信号传入中枢，形成循经感传，当该信号到达偏离稳态器官节段的体表时，原本堵塞的经络负反馈回路被接通，器官恢复稳态，临床上表现为循经感传气至病所的双向调节效果。
总之，基于经络组织液通道的神经体液联合模型可解释针刺调节脏器的部分规律，但还不能说明经脉对脏器的特异调节，因为按照这个模型，只要是能对该脏器形成负反馈的体表纵向通道都具有使该脏器恢复稳态的能力。实际上，过腹部的胃经、脾经和肾经都有“腹胀”的病候，体现了“多经司一脏”的规律，而不同经在影响程度上的差异，可能与双投射神经末梢在体表分布的不均匀性有关。
西安交大医学院使用穴位刺激，发现其诱发的神经源性炎症反应有循经分布的趋势[33]，并非整个节段的均匀反应，对此猜测是一个支持，当然还需要更直接的形态学证明。保留背根进行刺激后形成的跨节段循经分布提示脊髓投射和体表投射都可能存在着经脉区域的特异性，此研究方法学可靠，有进一步研究的空间。
经脉与中医脏腑的对应关系从文献角度尚需梳理，同时参考腧穴主治方面的内容，其对应关系应在掌握了经脉脏腑相关的规律后再进行深入的机制探讨。
……完……
参考文献：
文章来源 | 针刺研究