【每周一例】105期讨论实录 肺部感染，谁是真凶？
病例资料
精选留言
精彩讨论
许慧良:
中年女性患者，反复咳嗽、咳痰、气喘10年，加重10天。白细胞稍偏高，其他实验室检查缺如。
胸部CT：双肺上叶多发支扩，伴支气管壁增厚，散在斑片结节影，周围似乎见小树芽，未见空洞、胸水及纵隔淋巴结肿大，考虑感染性病变，首选NTM，曲霉待排，
琦遇:
慢性病史，跟过敏无关，感冒后加重，抗感染平喘治疗有效，但是反复。CT：右肺中叶以及左肺舌叶为主支气管扩张，支气管壁弥漫性增厚，伴双肺树芽征，小叶间隔增厚。病史未提供免疫抑制病史，首先考虑NTM 其次TB，曲霉菌！
王秀仙:
双肺多发实变，内可见多发大小不等空泡，部分沿支气管走行呈簇状及串珠状，双肺并可见多发小叶中心结节及树芽征，双肺有支气管扩张，慢阻肺哮喘病史，考虑慢性感染性病变，NTM？铜绿？
joyzhy:
中年女性，10年病史，短期加重，以喘、咳嗽、咳痰（黄色脓痰），影像见双肺多叶段支气管囊柱状扩张，近端支气管壁明显增厚，远端多发树丫结节形成。实验室中性粒细胞升高。考虑支气管扩张并感染性改变，疾病谱1.绿脓 2努卡 3曲霉 4结核。 1绿脓，最常见支扩合并，急性发病、黄色浓痰，中性升高。需要考虑。2努卡，慢生长性努卡，较绿脓少见。3曲霉，气道侵袭性曲霉，支气管受累广、深，扩张支扩内可疑有丝状物，临床以喘、发热为主，该病例排除不了。4结核，右肺中叶实变内可疑虫噬样改变，且多发树丫结节、不典型结核不能除外。最后考虑绿脓>努卡>曲霉>结核
晕晕菜:
患者中年女性，以反复咳嗽 气喘10余年，加重10天入院，患者病程中反复咳嗽 咳黄痰，近10天症状加重再次就诊。血常规白细胞及中性分类增高。胸CT：右肺上叶前段、右肺中叶、右肺下叶外基底段可见实性，内可见囊性改变，并可见结节树芽样改变；左肺舌段，左肺下叶可见实变，内可见囊性改变。
考虑感染性病变---非结核分支杆菌感染，合并真菌感染（曲霉菌感染）？
宇宙星空:
两肺野多发蜂窝状斑片状影及树芽征，部分近端支气管扩张，可见气液平面，部分病灶周围可见边界模糊的GGO，支持支气管扩张伴感染，右肺下叶胸膜下实性占位，其内呈蜂窝状改变，边缘可见毛刺，二元论，鉴别右肺腺癌、两肺支气管扩张伴感染。
宇宙:
中年女性，反复咳嗽、气喘10余年，结构性肺病，CT所示两肺多发支气管扩张、实变及空洞、小叶核心结节及树芽，以右肺上叶、中叶及左肺舌叶为著，考虑NTM，鉴别结核、ABPA，铜绿。
谢加平:
中老年女性，慢性反复发病，时轻时重症状，右肺中和左肺舌叶为主，及右肺下叶外基底支气囊柱形扩张，相应支气管壁增厚，余肺叶外周见广泛性树芽征，边缘清楚，首诊NTM，与奴卡鉴别！
红日东升:
中年女性，反复咳嗽气喘十余年，加重10天。双肺弥漫支气管扩张伴周围斑片、实变影，弥漫树芽征，以右肺中叶及左肺上叶舌段为著。符合支扩并慢性低毒力感染，考虑NTM>奴卡，建议对照老片除外感染下隐藏肿瘤。
那个人:
支气管扩张伴感染，至于菌，NTM？奴卡？最后交给培养或者mNGS
浮生:
两肺无明显肺气肿背景，多发的支扩、树芽、实变磨玻璃影，空腔内可见到空洞内有丝状结构，患者有支扩和哮喘病史，此次急性起病，以咳嗽科脓痰，伴有咯血一次，血象WBC略高，考虑感染性病变，机会菌感染，曲霉首选
赵子坤:
慢性病程伴急性发作，影像支扩基础上多发斑片结节，考虑炎性病变，努卡或铜绿，鉴别NTM
肺结构病变基础上，最常见的还是铜绿
红星:
老年女性，慢性病程，蜂窝、空腔、网格及支气管播散。考虑NTM
采莲:
老年女性，反复咳嗽咳痰气喘10年，白细胞及中性粒细胞轻度升高，双肺中叶囊状支气管扩张，以左肺舌叶为主，余肺野有结节影，树芽征，考虑支气管扩张并非结核分枝杆菌感染，鸟胞分枝杆菌感染？鉴别绿脓杆菌感染。
彭红兵:
双肺多发支气管扩张，有囊状扩张，考虑NTM，合并铜绿
me:
中年女性咳痰喘10年，cT双肺多发囊状支扩，结节丶树芽明显，常规考虑支扩等结构肺病并发NTM，也可能是铜绿
恶默默:
中老年女性，胸部CT提示双肺支扩，树芽，实变伴空洞坏死，结构性肺病首先考虑慢性化脓性感染性病变，NTM鉴别奴卡
Sugar阿Q:
中老年女性，慢性病程，白细胞稍高，两肺支扩并感染，以右肺上叶前段、左肺上叶舌段为主，考虑NTM？努卡？铜绿？
傅昌瑜:
多量黄色脓痰——不怎么支持NTM
赖晓宇:
慢性病程，树芽，空洞，支扩，液平，常规先NTM，大于结核，大于诺卡，可以合并感染
有液平了，铜绿最多合并这个有实变，空洞，还有边界清晰树芽，常规是首先分枝杆菌
哦落花时节:
老年女性，慢性病程，炎性指标稍增高，双肺多发囊状影，伴斑片影，考虑支扩，结核，囊腺瘤样畸形
尼古拉斯伊凡:
慢性疾病，考虑支扩伴铜绿可能性大
窦锐芳:
双肺多发支气管扩张，有囊状扩张，考虑NTM，合并铜绿
毛勤香:
多发支扩并感染，树芽，液平，长期病史，铜绿？NTM？
小锁:
10年病史，哮喘。
双肺支气管囊状扩张，大部分位于腹侧，考虑NTM，鉴别结核，铜绿，支气管肺曲霉菌病，囊性纤维化
金豆:
铜绿不会这么干，铜绿是定植，铜绿合并液平、胸水，混合。
offspring of ALI:
中年女性咳痰喘10年，肺多发囊状支扩，结节丶树芽，考虑支扩等结构肺病并发NTM或奴卡。
赖晓宇:
慢性病程，急性加重，应该有感染因素混杂，但是病因是慢性的细菌，炎性指标，症状还有这部分空腔有液平，所以合并细菌感染是肯定有的。
郭遵明:
问题来了，这种情况如何鉴别铜绿是定植还是合并感染，就这么一个血常规并不能说就是铜绿感染了。还有个问题，喘息是什么原因造成的。
binby:
铜绿首先考虑，其次曲霉，液平提示新发感染，疑问是单元还是多元考虑。白细胞才略高，常规细菌是否矛盾。
好好学习:
支扩，感染，责任菌皆有可能，既然读片，撒网不太好，所以ntm首选
若晗:
老年女性，反复咳嗽咳痰气喘10年，白细胞及中性粒细胞轻度升高，双肺中叶囊状支气管扩张，双肺多发病变，可见有支气管扩张.部分结节及树芽改变，慢性病程，N丅M可能性大，管壁增厚，鉴别曲霉
大雄:
感染大方向应该没问题
结构性肺病支扩背景的感染病原体，疾病谱大家也都很熟悉
支扩（结构性肺病）相关感染
环境菌感染为主；
各环境菌感染影像差异较小（或规律待总结），主要区别是临床特点；
在支扩漫长病程中，占优势的环境菌感染不是一成不变的，某一阶段以某种环境菌为主；
针对性抗感染后，支扩影像学有部分可复性；
环境分枝杆菌：以SGM为主，RGM少，影像上SGM典型表现为双舌叶支扩（温德米尔），RGM特征性不明显，可有散在树芽、结节、支扩、斑片实变，SGM治疗以抗痨为主，RGM治疗抗细菌常显效（阿米卡星、喹诺酮、头孢西丁、碳青霉烯常敏感）；
环境丝状细菌：奴卡，支扩型奴卡，非播散型奴卡，可无明显激素使用史及细胞免疫缺陷，较少播散至其他脏器，治疗周期较短，预后较好。影像学除支扩外也可有小灶实变及沿支气管浸润影，非针对性抗细菌常可一过性好转，易复发；
环境真菌：烟曲霉，急性病程（感染是因）及支扩快速进展提示IPA。原结构性肺病基础上出现气道高反应性，听诊明显呼气相哮鸣，激素及支气管扩张剂效差，提示曲霉致敏（非ABPA）；
环境葡萄糖非发酵菌：铜绿（鲍曼、嗜麦芽、洋葱伯克霍尔德）为主，痰培养常提示长期定植史，菌量负荷增加导致急性感染，支扩毁损严重，气液平明显，典型细菌感染特征，可沿支扩病变区出现肺泡浸润实变；
总归答案是在这里面
至于精准到具体病原学，可能还是有难度的
binby:
群里之前读片，结构肺病好像和铜绿关系最密切
结构肺病，一元的多还是多元的多
段建民:
中年女性，长期慢性反复咳喘 间断咯血入院，胸部CT提示双肺病变，双肺支气管扩张和囊状影及实变影，伴有双肺多发散在树芽和斑片影，纵隔窗未见肿大的淋巴结。考虑感染性疾病。结合病史，非结核分枝杆菌肺病可能性大，肺结构损伤，易合并铜绿假单胞菌等混合感染。数次急性发作，经常规抗感染治疗后可好转，不支持真菌 曲霉感染。
大雄:
首先是临床病史，简单概述一下病史特点：
金豆:
傅昌瑜:
支气管扩张毁损严重，内见液平，加上多量黄色痰。考虑为环境细菌——铜绿假单胞菌可能性大
段建民:
一元论，感染，中年女性，长期咳喘，间断急性发作。
琦遇:
慢性病史，跟过敏无关，感冒后加重，抗感染平喘治疗有效，但是反复。急性加重。
lmg:
慢性病史，双肺多发囊状改变，白细胞增高，考虑感染性病变，常规考虑绿铜，NTM，曲霉。
大雄:
需要注意的是 慢阻肺 哮喘、支扩 病程10余年，近期急性加重，症状不是很有特点，就咳嗽咳痰 黄脓痰 曾有痰血，既往外院多次抗感染治疗，可以缓解
田园晚风:
NTm、曲霉 铜绿都有可能，哮喘病史，抗感染平喘有效，但是反复，有支气管扩张，能否收ABPA然后痰栓排出后的改变呢。
binby:
黄浓痰是否有提示细菌，无钙化
而且粟粒分布好像是血道的？还是随机？
不吝慷慨:
中老年妇女，病史长，多发支气管扩张表现，首先考虑NTM，其次支气管扩张奴卡菌定植，不考虑结核。
哦落花时节:
ABPA可以有，可惜嗜酸不高，不支持
大雄:
既往外院多次抗感染治疗，可以缓解，但是会反复，实验室检查给的比较少，只有中性粒高一些
其他感染指标都没给，生化也没有，基本上还是看影像学了病变影像学特点概括一下？
金豆：
实变 支扩 空洞 树芽
一切∮随缘：
支扩+结节+实变+空洞，累及多个叶段。
弯弓射大雕:
中年女性，长期咳、喘伴黄痰。双肺支扩及感染，内见囊性及树芽样改变；病灶内有空洞
考虑：感染性病变-------NTM，鉴别TB，曲霉菌
郭遵明:
中年患者，病史10年，近期加重，右肺中叶及左肺舌叶为主的支扩，伴有树芽，核心结节，有磨玻璃。
大雄:
主要征象，支扩比较明显的，实变 树芽征 小叶中心结节都有吧？磨玻璃和网格影不是太明显
淋巴结不明显，病变分布特点呢？
分布相对广泛吧
气道来源应该符合
除了下叶背段，剩下的各叶段其实都有病变
并没有局限于舌段和中叶吧？播散比较广泛。总体有一些偏腹侧。
binby:
前部为主，舌和中明显，感觉下叶也是前部为著。感觉下叶也是前部为主的，在非坠积部位。
病灶总体偏腹侧
怎么我感觉肺窗挺多小液平，纵隔窗不明显
层面关系，结核的播散分布，部位不太像。
大雄:
再看看病变内部特点，有没有坏死，坏死什么特点？厚壁？薄壁？无壁？内部比较干净，壁相对光整，有无明显液平，好像没有看到明显液平，没有增强，看不到血管走行，实变内部有无明显的充气支气管征？病灶与胸膜的关系呢？这里如何？这里的胸膜看上去确实不太清晰或者不太明确病变整体钙化不明显。那么大家的疾病谱，基本都在NTM 铜绿。
一切∮随缘:
以气道为主吧，多灶性，多态性，多形性
坏死空洞,胸膜相贴，栽赃不明显，糊墙，胸膜下脂肪间隙消失，不好说，无明显钙化，真菌考虑?
赖晓宇:
都是液平，没有疑问，而且这个人慢性病程急性发作，目前是在原来基础上合并一般细菌感染，所以是首选分枝杆菌基础上合并一般细菌感染。那么我们先来推测下基础病原菌一般诺卡很少有这样的树芽而且诺卡是化脓性菌坏死多，所以放后面结核破坏力更强,不太符合结核改变，而NTM破坏力稍弱，NTM有十几种致病，有些和结核无法鉴别，只能靠菌种鉴定。其实可以多种菌并存。
大雄:
结核 真菌，嗯，临床会筛查结核，其实这个病例，到这一步，我觉得差不多了，影像学其实特异性不高，提示临床有可能存在特殊病原体感染，和一个大方向，你要说影像学直接锁定一个具体的病原体，我觉得也不是临床工作的思路不太多。背侧的低密度有容积效应
南边:
病史说明什么？10年，气喘按理说就是慢性病变，免疫力肯定偏低，稍有风吹草动，就继发其他感染，换个角度：这些扩张的支气管、囊腔是基础病变。GGO、液气平面、树芽征属于新发病变，问题来了急性的感染：树芽征边界会这么清楚？应该边界模糊，那就是说这些树芽征属于亚急性或慢性病变，换个角度：扩张支气管、囊腔、树芽征是原有的，后面的液气平面、GGO是新发的，一般有支扩、液气平面、GGO，常规我们会考虑绿脓杆菌多一些。但是基础病变？树芽征边界清楚+支扩+囊腔有哪些？我觉得这个临床支气管镜解决.我们定在支气管慢性炎性病变，不支持肿瘤。病原菌我想还是支气管镜、检验去定。临床分析比我们优势明显不能强求。
大雄:
不要急于锁定病原体哈，我说不难，但也有没有那么简单，这有啥好纠结的啊，病程这么长，肯定是反复感染，这个病人的坏死不多吗?结核？NTM.其实NTM 结核 奴卡影像学还是有诸多重叠的.有时候并不是太好分辨，NTM影像也比较多变，有快生长和慢生长既可以模拟结核，还可以表现为HP改变，不要迷信影像学所谓的特异性征象。所以，NTM与奴卡 影像学不是很好鉴别的。
binby:
同意，也豁然开朗，原来一直纠结那些新和旧
结核的部位和分布觉得不大像。而且范围那么广，无一点钙化。奴卡可以树芽那么多。
段建民:
好好的肺给破坏成这个样子，就是慢作用菌长期搞的，感觉不像曲霉，这个没这么容易能好
Strive`Dr:
对于我来说，这个病人ntm，铜绿，结核都不意外，需要临床去进一步筛查
涛声依旧:
支气管弥漫性扩张TOP4-铜绿假单胞菌，TB，NTM，ABPA
答案揭晓
说在后面的话
影像与临床：
1.中年女性，以反复咳嗽、气喘10余年，加重10天入院。黄色浓痰，曾有咯血。
多次院外诊断支气管扩张、哮喘。多次治疗缓解。
实验室中性粒细胞指标稍高。
2.存在COPD，双肺多发片影、结节影，树芽，片影密度不均。
3.多发支扩且多囊变区，支气管壁增厚，囊壁清楚完整伴液平。分布上以腹侧为主。
4.双肺门及纵隔未见明显增大淋巴结。未见胸腔积液。
综合分析：
1.双肺这样广泛分布的支扩等，一看就是“有故事”的患者，我们不难想象患者经历过些什么？院外多次诊断“支扩、哮喘”等也证明这些轨道囊腔早已存在！
支扩与感染往往可以互为因果。慢性感染，如非结核分枝杆菌感染、结核等常常引发这种持久结构性损害。
2.结构性肺病更易伴发G-菌感染，一些定植菌易于兴风作浪，尤其是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等等，这也是我们临床会首先考虑到的……
3.也许早年的“原罪”，结核也好，非结核分枝杆菌也好，已经相对安静下来。
反复治疗能够得到缓解，提示患者经历过多种机会病原菌感染的可能，但结核、非结核分枝杆菌，以及曲霉感染的可能性不大。
4.奴卡菌确实可以乘虚而入，但本例非免疫妥协人群，临床较少作为首选。影像上未见脓腔（那些轨道囊腔早已存在），没有“穿墙破壁”、没有肺外病变等，也难以将奴卡作为常规考虑。
奴卡菌确实不应遗忘，我们还应想到的是：
它还有其他帮凶吗？
下次又会谁作案？
编辑：解瑞玲
审核：徐 晓