小柴胡汤条文趣解——步步皆妙法，处处见生机
96. 伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
小柴胡汤方
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 甘草三两，炙 半夏半升，洗 生姜三两，切 大枣十二枚，擘
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。
这条非常重要，我们可以引申出很多东西。“伤寒五六日”，有太阳转出少阳区块的可能。“往来寒热”，这个症状很重要，强调了少阳病中柴胡类方群背后的病理本质——正邪交争。此时邪气不再潜伏，正气来复却未占主导地位，二者僵持不下，处于疾病转归的过渡阶段，患者的病情可能向愈，也有可能加重，治疗上扶正与祛邪同等重要。条文中的“往来寒热”并不单单代指发热恶寒交替进行的状态，我们还可以继续引申，比如情绪的极不稳定、较长时间的体温不正常、发病时阴阳属性（寒热、表里、上下、虚实）的交互错杂等，患者的病理表现不外乎都是“一阵一阵”的。
再看“嘿嘿不欲饮食”。“嘿嘿”本义为患者出现感官障碍，比如味觉、嗅觉、听觉等的钝感，也可以引申为情绪上的诸多问题，患者可能表现出情绪上的极不稳定。有经验的消化科大夫或许都知道，消化科病房里的许多患者情绪都很不稳定，容易消极抑郁，抑或烦躁易怒，这也是少阳区块消化系统有问题的重要指征，而从消化系统论治诸多内分泌系统疾病也是少阳病治法的一大亮点（个人体系中将消化系统看作是内分泌系统的外环境，此即《内经》所谓“有诸内者必形诸外”是也）。“不欲饮食”也是消化系统的问题，历代注家都认为是“肝脾不和”。“心烦喜呕”中的“心烦”代表的可能是消化系统炎症，也有可能是情绪烦躁易怒，“喜呕”反映出患者可能伴有肝胆系统疾病或者出现了肠胃功能紊乱。
“胸胁苦满”腹诊图
“胸胁苦满”反映的是病位（见“胸胁苦满”腹诊图）。它的病位投射区关系到问诊和叩诊的导向性，应该引起我们的注意。首先是“胸胁”，是“胸之胁”还是“胸与胁”呢？大家再看99条，原文具体提到过“胁下满”，所以我觉得96条的“胸胁”相对于99条的“胁下满”强调的可能是胸与胁两个病位，“胸”更偏重于心系、肺系以及联系它们的焦膜系统。“胁”呢，就是我们说过的肝胆胰脾胃投射区。所以这里的“胸胁”应该是一种并列关系，“胸胁苦满”也可以看成是“胸苦”与“胁满”的双重含义。“胁满”是小柴胡汤的正症，而“胸苦”呢，我个人认为小柴胡汤去黄芩易栀子可能更为合适，这里供同道参考。
后面的或然症背后的病理本质也都是一样的。少阳枢机不利导致的便秘、下利、小便不利、水液代谢异常、虚火上炎等都有用到柴胡剂的机会。再看看小柴胡汤的组方，配伍很精致，攻补兼施，寒热并用，伏邪的“托清”思路彰显无遗。柴胡苦平，气质轻清，疏解少阳郁滞；黄芩苦寒，清少阳之郁热；半夏燥化水毒，消痞散结；甘草、生姜、大枣固护脾胃中州；人参亢奋阴液。
柴胡以产自于甘肃、内蒙古的北柴胡根的效果最好，药理学研究认为它能够促进人体的细胞免疫功能（当然要辩证看待，开中药不能被西医药理弄糊涂了，一定要在中医的传统辨证下拿捏处方用药），也就是促进“正气来复”。注意柴胡用量，半斤也就是八两，大约120g，用量不小，所以对于急危重症尤其是机体免疫功能紊乱的患者柴胡量宜大不宜小，常规用量20～30g，慢性病也得10～20g，急性感染期起码40g。
叶天士曾有“柴胡劫肝阴”一说，我认为这是不客观的，个人臆想不能代表客观情况。有人用完柴胡剂有时的确会出现一些不适反应，但只要对症，那可能是柴胡剂活化机体免疫与代偿反应的缘故，类似于“必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”的瞑眩反应临床上屡见不鲜，这是少阳区块疾病向愈的常见表现。
国医大师裘沛然在《裘沛然医论医案集》里也曾说：“就以柴胡一药而言，通过学习，深知从前所谓'柴胡劫肝阴’其说之非，一般医家多以头目眩晕为肝阳上亢，柴胡劫肝阴，故为禁药，然在大论中以小柴胡主治口苦、咽干、目眩，所谓目眩，即今之头目眩晕，仲景却以柴胡为首选药，我以后开始以仲景法用于临床，屡效不爽，始悔过去之偏见。”实验研究发现，柴胡具有较好的抗脂肪肝、防止肝细胞损伤和坏死、修复肝细胞、降低转氨酶的作用，柴胡中所含的柴胡皂苷能增加肝内蛋白质的合成，提高肝糖量，增加肝内肝糖原的存储，从中医学的角度看，蛋白质、肝糖原乃有形物质，当属于阴，包含在中医所说的肝阴范畴内。
本文摘自《伤寒耕读录》壹。