420高尿酸日：痛风发作时如何选择止痛药
天津大学泰达医院 李青
今天是420高尿酸日，恰恰看到一个粉丝的咨询：您好，主任！3月9号痛风，吃了10多天的秋水仙碱和甲波尼龙的药，还有双氯芬酸钠。我老婆3/31号排卵同房。今天4/15号检查出怀孕。3/31号前两天还有服药，您说会影响到胎儿吗？请帮忙回复一下。谢谢
我解释一下。秋水仙碱想必痛风患者都已经知道了，是急性痛风发作的特效药；甲泼尼龙是糖皮质激素，也就是常说的激素；双氯芬酸钠属于非甾体抗炎药，也就是常说的解热镇痛药。
目前没有证据证实这三类药对男性生育有影响。
但他痛风发作时止痛药的使用是不合适的。
现在痛风就像感冒一样越来越常见，一些痛风患者就像滥用感冒药一样滥用止痛药，这样是很危险的。
痛风发作时，应该严格按照规范使用止痛药。
一、痛风发作时止痛药的选择
急性痛风发作时太痛了，许多患者难以忍受。有病乱投医，病急乱用药，这也是造成痛风患者滥用药的主要原因。
无论什么原因导致的痛风，无论尿酸高低、无论是否在服用降尿酸药，痛风发作时当务之急是止痛。
目前临床推荐痛风发作时的止痛药也有三类，应在医生的指导下使用：
1、解热镇痛药：
也就是我们常说的止痛药，学名非甾体抗炎药，建议首选。
这一类药家族庞大，成员众多，包括去痛片、安乃近、消炎痛、对乙酰氨基酚、氨基比林、保泰松、布洛芬、扶他林等，以及新型的止痛药（选择性COX-2抑制剂）依托考昔、尼美舒利，美洛昔康，塞来昔布等，新型的止痛药副作用小，建议选择。
这个粉丝用的双氯芬酸钠就属于这一类药。
指南建议早期和足量使用，即在发作的前2天给最大量，等症状缓解后迅速减至常规剂量，疗程4～10天。
应严格按药物说明书用药，禁止这类药物中两种同时使用。
此类药短期使用损害胃粘膜，长期服用导致肝、肾损伤。解热镇痛药是常见的伤肾药物，传说中的痛风药伤肾说的就是这一类药。
2、秋水仙碱：
越早用药，疗效越好，超过36小时疗效明显降低。
秋水仙碱的药品说明书是这样推荐的：急性期：成人常用量为每1-2小时服0.5~1mg（每片0.5mg），直至关节症状缓解，或出现腹泻或呕吐，达到治疗量一般为3~5mg，24小时内不宜超过6mg，停服72小时后一日量为0.5~1.5mg，分次服用，共7天。
而2019年版《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》推荐：与大剂量用药相比，小剂量秋水仙碱治疗痛风同样有效，且不良反应明显减少。推荐急性痛风发作时，秋水仙碱首剂1mg，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mg 每天1~2次。
秋水仙碱的有效治疗剂量与中毒剂量非常接近，出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道症状其实已经轻度中毒了，应立即停药。
秋水仙碱对肾功能也有损伤。
3、糖皮质激素：
就是我们常说的激素，不首选使用，只有当上述两类药无效，或者肾功能不好不能使用上述药物时可选择使用。
使用中效激素比如泼尼松（强的松）或者甲泼尼龙或者阿赛松，每天一次，每次4~6片，清晨顿服，而不是每天分2次用药。用药2～5天后逐渐减量，总疗程7～10天。
激素长期使用可引起向心性肥胖、糖尿病、骨质疏松、胃粘膜损伤、感染等副作用，但短期服用比如1周一般是安全的。
急性痛风发作时，解热镇痛药或者秋水仙碱是一线药，应首选使用；激素是二线药，当一线药无效，或者患者肾功能减退时，应选择使用。
一般建议单独使用，严重者可联合使用，比如解热镇痛药联合秋水仙碱、秋水仙碱联合激素，但解热镇痛药不能与激素合用。
像这位粉丝三类止痛药合用是错误的。
二、痛风发作时常见的问题
1、痛风发作时是冷敷还是热敷：
为了减少炎症渗出，一般外伤急性期局部要冷敷，这已经成为常识；但是，关节着凉尿酸易形成结晶，诱发痛风发作。那急性痛风性关节炎到底该冷敷还是热敷呢？
新专家共识明确规定，在痛风急性发作期，应采取局部冰敷的办法，以减少炎性渗出，缓解红肿和疼痛。切记不可在此时进行按摩和热敷，热敷会扩张血管，加重局部肿胀及疼痛。
此外，嘱咐患者尽量减少活动，卧床休息，抬高患肢。外用扶他林乳胶剂也有助于减轻局部疼痛。
2、痛风发作时要不要用抗菌素：
人们通俗的将抗菌素称为消炎药，痛风性关节炎使用消炎药似乎顺理成章，但这是一个极大的错误。痛风性关节炎不是细菌性炎症，用抗菌素不但没有道理，而且大量使用抗菌素有可能损伤肾小管反倒加重高尿酸。
3、痛风发作时要不要使用降尿酸药：
尿酸突然升高和尿酸突然降低都会促使尿酸在关节形成结晶而诱发痛风发作，所以过去认为，痛风发作期不要使用降尿酸药比如别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等降尿酸，即使正在使用者也应该停用。
2020年2月发布的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》也强调了这个观点：痛风急性发作完全缓解后2~4周开始降尿酸药物治疗。
但《美国痛风指南2020版》推荐，痛风发作期间开始降尿酸治疗，而非在痛风结束后才开始治疗。
这一点与国内痛风诊疗指南不一致。比较折中的观点是：痛风时对降尿酸药“不加不减”，原来一直维持使用降尿酸药的不要停，原来没使用的绝对不要用。等痛风完全消失后开始降尿酸治疗。
4、痛风发作时要不要用碳酸氢钠：
碳酸氢钠片也就是小苏打片是碱性药物，一些人常用于痛风的治疗。小苏打片可以碱化尿液，减少尿酸性肾结石的产生。但小苏打片既没有止痛作用，也没有降尿酸作用，对急性痛风发作没有帮助。
此外，碳酸氢钠还中和胃酸引起胃胀气、胃肠道不适等，长期应用因为钠摄入过多还会引起高血压，所以不推荐使用。
药物是一把双刃剑，用得好“杀敌立功”，用不好反伤自己。
治疗疾病，用药不能太任性，最好看医生！