乌梅丸治疗月经过少的临床医案，乌梅丸方歌方解
摘要：通过乌梅丸治疗月经过少案例，乌梅丸作为厥阴病之主方，恰合厥阴证之病机，起到“气血双调、寒热同治、标本兼顾、以杂治杂”的作用。掌握“部分症征在下半夜出现或加重”的特点，以求拓展临床辨证思维，把握“辨时”以求治本。
乌梅丸出自《伤寒论》厥阴篇，附原文338条之下，主治蛔厥，兼治久利。乌梅丸治疗蛔厥确有良效。近年来，中医临床工作者反复学习探讨经方运用，临床运用乌梅丸用治内、外、妇、儿、五官科疾病，在妇科方面乌梅丸还可用于痛经、崩漏、白带、不孕等症[1，2]，获益匪浅。吾师徐慧军教授运用此方成功治疗月经过少一例，以厥阴为纲，活用乌梅丸拓展临床辨证思维，把握“先机”以求治本。
1 乌梅丸医案
梁某，女，34岁，既往月经规律，28～30d一行，经量中等，色质正常，无痛经。近1年来月经量过少，行径仍规律，量极少，点滴淋漓3d净，质粘稠色黯，伴经行下腹坠痛，手足冰冷至肘膝关节，心烦焦躁，夜寐多于丑时易醒，口干欲饮，饮不解渴，腹泻2年余，4～5次/d，精神疲惫，面色晦暗，舌红，苔薄黄，脉弦。患者曾就诊于各地医院，服参苓白术丸、温经汤、当归四逆汤、黄连阿胶汤等均未好转，后转至吾师徐慧军教授门诊就诊，予乌梅丸7剂治疗，处以在中药：乌梅30g、细辛3g 、桂枝9g、 黄连6g 、黄柏9g、 当归12g、 人参9g 、花椒6g、附子12g ；人参另炖，熟附子先煎1h，与余药同煎，1剂/d，连服7剂。1w后复诊，患者精神状态好转，面色好转，手足逆冷程度轻，下利次数减少，夜寐时间较前延长，醒后无疲惫感，余症状较前好转，故仍予上方7剂治疗，服药5剂正值月经来潮嘱停药，经净后来诊，患者诉经量多于以往，行经腹痛明显好转，手足温，情绪明显缓解，舌淡红，苔白，脉滑。再诊时，患者诉身体状态明显改善，继守方治疗，连服两月，每月7剂，随访患者月经量恢复至发病前，手足温，睡眠好，大便正常，治愈。
1.1妇科疾病病机 《妇人大全良方》说 “妇人之生以气血为本，人之病，未有不先伤其气血者。”古人认为，生理上妇女以血为本，月经、胎孕、产育、哺乳都是以血为用。《临证指南医案》指出“女子以肝为先天”，主要表现在四个方面：①刘完素在《素问病机气宜保命集》中说“论曰：妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。治胎产之病，从厥阴经者，是祖生化之源也。厥阴与少阳相为表里，故治法无犯胃气及上二焦[3]；②《灵枢·经脉》记载：肝足厥阴之脉“循股阴、入毛中、过阴器、抵小腹…布胸肋、循咽喉。”可见肝经循行于人体的二阴及乳房，因此肝对女性生理、病理有直接影响；③王冰云： “肝藏血、心行之，人动则血运于诸经、人静则血归于肝脏、肝主血海故也。”可见肝有藏血的功能，对女子则体现在月经的来潮，调节女性生殖功能的冲、任二脉，其正常功能的发挥有赖于肝血的滋养；④肝主疏泄，肝的疏泄功能正常，人的心情舒畅，气血平和，女子月事才能按时而下，产后乳汁才按时分泌。
1.2乌梅丸运用于月经病的机理 厥阴包括足厥阴肝经，若病邪侵厥阴，则肝失条达，气机不畅，阴阳失调，从阴化则为寒证，从阳化多为热证，正邪交争，邪胜则病进，正复则病退，故阴阳胜复。寒热错杂为妇科疑难病特征，疏泄失调则坎中之阳亏损而下寒，藏血失调，则离中之阴亏损而上热，此时，当升不升、当降不降，当变而不得变，致使阴阳各走其偏而呈上热下寒证，可见厥阴病为寒热错杂证，故有“肝为女子先天”、“万病不离乎郁，诸郁皆属于肝”之说[4]。月经病的病机特点恰好与厥阴病病机相吻合，乌梅丸为治疗厥阴病之主方，所以予乌梅丸方加减治疗妇科杂病常获奇效。乌梅丸一方，集酸苦辛甘、大寒大热之药于一体，起到气血双调、寒热同治、标本兼顾、以杂治杂、此方恰合厥阴证之病机，用乌梅丸来治疗妇科杂病恰中病机。
1.3运用顾植山“辨象-辨时-握机”理论指导运用乌梅丸 顾教授在通过五运六气理论解读六经实质，提出了“辨象-辨时-握机”相结合的经方运用思维方法，乌梅丸所主治之厥阴病，病机为：枢机不利，阴阳气不相顺接；病象为：寒热错杂。厥阴病欲解时为丑时至卯时，这段时间正值阴气将尽，阳气初生，证属厥阴。阴阳之气不能顺畅交接，故而出现寒热错杂的各种见证，且有部分症征在下半夜出现或加重的特点。《素问.至真要大论》强调“审查病机，无失气宜”，运用六经病“欲解时”的理论，观察某一外感病的外在症候减轻或加重的时间，便可诊断其为何经之病；运用乌梅丸治疗具有“厥阴枢机不利，阴阳气不相顺接，寒热错杂，部分症征在下半夜出现或加重”这一病理特点的不同病症[5]。
2 乌梅丸方歌方解
【乌梅丸方歌】
①乌梅丸中细辛桂，参附椒柏姜连归；蛔厥久痢皆可治，安蛔止痛次方珍。
②乌梅丸用细辛桂，人参附子椒姜继，黄连黄柏及当归，温脏安蛔寒厥剂。
【乌梅丸方解】
乌梅丸作为厥阴病之主方，寒热并用，补泻兼施，辛开与酸收相合，开达表里，贯通阴阳，使表气与里气相回旋，而不相协调的脏腑趋于协调平和，陈修园评价其“味备酸甘焦苦，性兼调补助益，统厥阴体用而并治之”。
2.1乌梅丸是和解剂 和解剂的定义是：“凡具有和解少阳、调和肝脾、调和寒热、表里双解等作用，治疗邪在少阳、肝脾不和、寒热错杂及表里同病的方剂，统称和解剂”。乌梅丸颇具其特点，方中重用酸敛性涩之乌梅敛阴和里，以辛温发散、主动主升的附子、桂枝、细辛、蜀椒、干姜宣通阳气，益以甘温之人参、当归补气和血，配伍苦寒沉降之黄连、黄柏清泄邪热。综观全方，充分体现了和解剂的配伍特点。乌梅丸具备收、和、安、敛、宣、降、散、温、补、护于一体的方剂[6]。吴鞠通探讨乌梅丸为“酸甘化阴，辛苦通降，又辛甘为阳，酸苦为阴，为治厥阴，防少阳，护阳明之全剂”[7]。
2.2从药性理论分析乌梅丸 ①补用酸。《素问·阴阳应象大论》说：“木生酸，酸生肝”。乌梅丸方以乌梅三百枚为君，更以苦酒浸渍一宿，重加其酸，以求酸收敛肝。《本草求原》：乌梅治溲血、下血、诸血证，自汗，口燥咽干。因酸属木味，其先入肝；酸属阴味，其性收敛，补用酸为其正治法。肝体阴而用阳，而“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”（《素问·阴阳应象大论）。酸以补，是补肝之体，充肝之阴血。《内经》中言：“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之”。乌梅丸中加以辛温发散的附子、桂枝、细辛、蜀椒、干姜宣通阳气，这是针对肝气不足，必须辛甘助阳，以益肝气，恢复其升发舒展的功能特性。补用酸和补用辛，二者齐头并进，正如后世对肝的治疗，有治肝体与治肝用的划分方法；②并用苦寒。黄连、黄柏之苦寒以坚其阴，清以泻热， 苦寒沉降之黄连、黄柏清泄邪热。苦入心，心为肝之子，子能令母实；③益用甘味之药。人参、甘草甘入脾培土，脾为气血化生之源，补脾益肝。“食气入胃，散精于肝”，而肝主有源。亦如《素问·藏气法时论》所说：“肝苦急，急食甘以缓之”。全方酸收敛降，辛热助阳，酸苦坚阴，寒热温凉，温清补益，攻补兼施，诸药配伍，并行不悖，燮理厥阴阴阳寒热虚实，使之归复于平和[2]。总之， 乌梅丸酸甘苦合用， 陈修园曰：“肝病治法，悉备于乌梅丸之中也”，长于调治肝虚寒热错杂之月经病。
运用乌梅丸辨证要紧扣寒热错杂、虚实并见的病机，治疗具有“厥阴枢机不利、阴阳气不相顺接、寒热错杂、部分症征在下半夜出现或加重”这一病理特点的不同病症，为进一步拓宽乌梅丸应用范围提供了参考依据；只要诊断其证属厥阴阴阳寒热错出现提纲的主症，皆可用乌梅丸，取得异病同治的效果。
参考文献：
[1]周贤，王光耀.乌梅丸的临床应用研究[J].中医学报，2009，24（145）：122-125.
[2]蔡文就.浅谈柯韵伯对乌梅丸的发挥及临床应用[J].新中医，2004，36（3）：68-69.
[3]金元四大家医学全书[M].天津：天津科学技术出版社，1994：157.
[4]谷凌云，杜丽，查青山.乌梅丸治疗妇科病临证心得[J].四川中医，2015，33（3）：145-147.
[5]老鹰荣，唐泽彦，蒋俊民.学习顾植山“辨象-辨时-握机”运用乌梅丸体会[J].2013，45（7）：196-198.
[6]何丰华，武维屏，李维娜.乌梅丸证治发挥[J].中国中医急症，2013，13，（11）：751-752.
[7]冯鑫.李赛美教授巧用乌梅丸验案二则[J].湖南中医药导报，2003，9（7）：11-12.
文章来源：医学信息