CKJ新刊精选 | 急性肾损伤的长期后果
在今年3月正式出版的Clinical Kidney Journal第14卷第3期中，来自葡萄牙的研究者发表了一篇综述，全面阐述了AKI的病程变化和患者长期临床结局的现有数据，强调了对AKI患者进行长期随访的重要性。
AKI相关临床结局和发生率
AKI事件发生后，患者可进入肾脏恢复阶段或发生急性肾脏病（AKD）。
从长期角度而言，AKI/AKD与CKD的发生和进展、AKI复发、心血管事件和死亡风险升高相关。
即使AKI恢复，也与长期临床事件发生风险升高相关。
改善全球肾脏疾病预后组织（KDIGO）将AKI定义为48小时内SCr升高≥0.3 mg/dL，或7天内SCr较基线时升高>1.5倍，或6小时内排尿量降低至<0.5 mL/kg/h。KDIGO根据严重程度将AKI分为3期，AKI分期越高，临床预后越差。
急性疾病质量倡议（ADQI）工作组对AKI的持续时间作出定义，将48小时内恢复基线肾功能定义为短暂性AKI，>48小时仍未恢复肾功能定义为持续AKI。
在近期一项综述中，Duff和Murray指出目前缺乏AKI恢复标准的定义，提出可以将SCr较参考值（入院时或诊断AKI时的SCr）降低≥33%定义为AKI恢复，并参考KDIGO标准制定了3个严重程度分期。
2017年，ADQI将AKI事件发生后7天以上未完全恢复的情况定义为AKD，并根据严重程度分为4期（0~3期）。
短暂性AKI可能反映了肾功能短暂降低而肾脏未发生结构性损伤；如果AKI持续，可能存在肾小管损伤；而AKI未恢复可由多种机制导致，可能反映了减少的肾单位暴露于与修复异常机制相关的、更严重的肾损伤打击。
Coca等开展的大型前瞻性研究显示，在不同分期的AKI患者中，AKI持续时间与死亡相关，AKIN 1期持续>7天的患者死亡率是AKIN 3期持续<2天患者的2倍。
AKI严重程度和持续时间对死亡率的影响
Kellum等总结了5种AKI后肾脏恢复的模式，不同模式与长期临床结局相关。
在出院时肾功能未恢复的患者死亡风险升高；晚期肾功能恢复患者的临床预后优于未恢复的患者，但不如早期恢复的患者。
AKI病程变化模式
作者总结AKI发生，以及AKI后未恢复、AKI后CKD发生和进展、AKI后发生心血管疾病和AKI后远期死亡风险升高的危险因素如下：
AKI急性期后转诊至肾内科治疗能否带来获益尚不明确，回顾性研究显示AKI后90天内转诊至肾内科的患者2年死亡率降低24%。
AKI治疗的主要目标是在最短的时间内恢复基线肾功能，患者出院后管理的重点是通过控制高血压、蛋白尿、糖尿病和心血管疾病，维持肾脏功能和防止肾功能进一步恶化。
目前KDIGO和ADQI推荐患者在发生AKI事件后由肾脏科医生随访至少3个月，随访内容包括肾功能和蛋白尿评估、用药调整、开展关于避免肾毒性的患者教育和防治CKD进展。
使用肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂和他汀类可能有助于降低患者的心血管疾病风险，但AKI后用药的适当时机和剂量还有待明确。
高危患者应谨慎使用NSAIDs等可能影响肾功能的药物。
AKI后使用SGLT-2抑制剂控制血糖可能有助于降低心血管疾病和CKD进展风险，但安全性有待在随机临床试验中进一步验证。
作者呼吁，应提高对AKI后长期并发症（包括进展为CKD、CVD和死亡风险升高）的认识，对AKI后生存的患者进行长期随访。尤其应重视由肾内科专业医生对患者进行后续肾功能评估、进行药物调整和患者教育，预防CKD的发生和进展。
未来还需开展进一步研究，探索预测肾功能恢复/恶化和生存结局的生物标志物，评估特定治疗策略预防AKI后CKD和CVD的效果，并明确AKI后的最佳随访周期和时长。
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参考文献：
1. Gameiro J, Marques F, Lopes JA. Long-term consequences of acute kidney injury: a narrative review. Clin Kidney J. 14(3):789-804.