上腹部探及低回声团，向胃腔内凸出，你考虑什么？

⊙作者 / 杨军  陈丽

⊙单位 / 武汉大学人民医院健康管理中心

患者男， 67 岁。单位组织健康体检，无不适。

腹部彩超检查显示

上腹部见一大小约 5.1x4.7cm 低回声团（图 1 ），边界清晰，其内回声欠均匀。

嘱患者饮水后可见胃底部一大小约 5.0x4.4cm 低回声团，向胃腔内凸出（图 2 ），边界清晰，不随体位改变而移动。CDFI:上诉低回声团内部及周边未见明显异常血流信号。

彩超提示

胃底实质性占位性病变（考虑间质瘤可能，建议进一步检查）。

体检后随访结果

患者于外院就诊，行全腹部 CT 平扫+增强显示：胃底部后壁见团块状软组织密度灶， CT 值为 30HU ，密度均匀，病灶突向胃腔胃体部，病灶截面大小约 5.2x3.7cm 。

增强后动脉期密度稍不均匀， CT 值为 48HU~53HU ，实质期 CT 值为 66HU ，呈中度强化，病灶前缘及左右缘可见线状强化影。胃周未见明显肿大淋巴结。

印象

胃底部后壁肿块，并突向胃腔，考虑胃肿瘤，胃间质瘤可能性大，建议结合彩超检查。

胃镜结果提示

胃底巨大隆起，性质待查，慢性非萎缩性胃炎。

全麻下行胃病损切除术。

术后病检结果示

1、 （胃）胃肠道间质瘤， GIST ，梭形细胞型，大小约 6.0x4.5x4.0cm ，核分裂像 >10个/50HPF ，危险度分级：高度危险度。

2、 免疫组化显示：CD117（+） ， CD34（+） ， Desmin（-） ， DOG-1（+） ， Ki67（+，约50%） ， S-100（-） ， SDHB（+） ， SMA（-） 。

术后恢复可。

图 1 空腹状态下胃间质瘤声像图

图 2 饮水后胃充盈状态下胃间质瘤声像图

讨论

胃肠道间质瘤 （gastrointestinal stromal tumor，GIST） 是独立起源于胃肠道具有恶性分化潜能的间叶源性肿瘤^[1]。

发病率约占消化道肿瘤的 0.1%~0.3% ，男女发病率相似，中位发病年龄约为 60 岁，其生物学行为呈多样性。

胃肠道间质瘤可发生于消化道任何部位，原发部位以胃和小肠多见。

常见症状有腹痛，腹部不适，消化道出血，腹部包块等多样的消化道症状，其缺乏特异性的临床表现使早期病变不易被发现，多为其他疾病就诊或健康体检时偶然发现。

胃肠道间质瘤常规检查方式包括内镜， CT 及 MRI ，随着超声技术的不断进步与发展，超声检查应用于胃的作用越来越受到关注。

胃间质瘤的定位准确率高于十二指肠及小肠间质瘤，胃部的解剖位置较固定且通过饮水能使胃腔充盈，并多角度，多切面观察肿块与周围脏器的关系，提高定位准确性。

本病例在空腹状态下发现上腹部包块后用直接饮水法和改变体位来观察、区别组织来源，这一做法在体检时既方便快捷又经济实用性强，能为患者进一步就诊指明方向，在疾病鉴别诊断中起到来重要作用。

胃间质瘤好发于胃体、胃窦及胃底。

根据肿块与胃肠壁关系可分为：腔内型，腔外型和混合型。

超声表现

良性间质瘤多为单发圆形或类圆形非均质性异常回声，体积常较小，直径 <5cm 。

内部回声可出现液化坏死区，基底部深入肌层，浆膜层可不突破。

肿瘤与正常胃壁回声分界清晰，血供丰富，阻力指数 0.6~0.7 。

恶性间质瘤超声表现为壁厚实性低回声，有时伴有多个高回声结节，呈膨胀性或浸润性生长，肿块体积较大，直径 >5cm ，形态不规则，可呈分叶状或哑铃状，内部回声不均匀，有液化及不规则钙化。

包膜面局部不规则，可伴有较大溃疡。

肿块内血流丰富，血管由胃壁进入肿瘤内部或边缘，粗细不等，动脉流速高，阻力指数 0.6~0.8 ，多同时显示伴行静脉血流；周围淋巴结肿大^[2]。

胃肠道间质瘤危险度与肿块大小密切相关。

病理学使用危险度等级对肿瘤生物学进行评估中 <5cm 的肿瘤多为低度至中度危险性；5~10cm 多为中度危险性； >10cm 为高度危险性。

而超声测量间质瘤长径也是鉴别其良、恶性的有效方法，其敏感性约 88.9% ，特异性约 57.1% ，准确率约 80.0%^[3]。

免疫组化检测 CD117 和 DOG-1 阳性是诊断胃肠道间质瘤的金标准。

位于胃底向背侧生长的外生性间质瘤受胃腔气体干扰易漏诊，必要时可联合其它影像学检查提高诊断率。

胃间质瘤需要与胃平滑肌瘤，胃癌，胃恶性淋巴瘤等鉴别。

胃平滑肌瘤

胃平滑肌瘤为间叶组织良性肿瘤，来源于较深部胃壁肌层，单发多见的圆形或类圆形向腔内突出实性回声，常见于胃上部，瘤体多在 5cm以下 。

内部回声较均匀，边界清晰，表面光滑，肿块可在壁内，黏膜下或浆膜下，瘤体与相邻正常的胃壁层次连续中断，分界明显，部分可伴有溃疡形成，少数肿瘤由浆膜向外突出，形成外生性平滑肌瘤。

胃癌

胃癌是上皮来源肿瘤，早期胃癌限于黏膜及黏膜下层，当癌组织继续进展可浸润到黏膜下层以下。

而胃肠道间质瘤病变所在位置多位于固有肌层，可通过胃双重超声造影观察病变所在位置相鉴别。

胃恶性淋巴瘤

胃恶性淋巴瘤来源于淋巴组织，分为非霍奇金恶性淋巴瘤及霍奇金恶性淋巴瘤两大类。

位于黏膜下层的恶性淋巴瘤为局部不同程度增厚的低回声，弥漫性增厚至 2cm 以上、壁内有小结节的为浸润型。

肿瘤由肿大淋巴结的小结节粘连，融合成低回声团块，胃壁层次消失，边缘呈结节或分叶状，小者 5cm 以下，大者 10cm 以上，低回声团块透声好，后方回声稍增强，应注意与囊性病变区别。

超声内镜检查为局部增厚型表面的黏膜隆起或脑回样，较大肿瘤表面黏膜回声粗乱，高低不一，伴有高回声条索浮动，多为坏死物及溃疡。

广泛生长的淋巴瘤胃壁大片增厚，病变处有黏膜覆盖，较大低回声团块内有少许点状血流，同时观察周围血管有无增粗或是受压。

胃肠间质瘤治疗方法以外科手术切除为主，并辅助靶向药物治疗。

胃肠间质瘤治疗后存在复发风险，患者发生肺癌及其他肿瘤的风险高于正常人群，应重视随诊及随访中第二肿瘤的筛查。

彩超在发现肿瘤、鉴别诊断及术前评估、术后随访中起着重要作用。

参考文献：

[1] 中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会.中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2017年版）[J].肿瘤综合治疗电子杂志，2018，4（1）：31-43.

[2] 郭万学.超声医学（第6版）[M].北京：人民军医出版社，2011:988-990.

[3] 杨晓雪，祝传新，胡言华，等.彩色多普勒超声在胃肠道间质瘤诊断与鉴别诊断中的价值[J].中国当代医药，2011，（18）17：49-51

策划 / 苏姗