结合案例-掌握鼻-鼻窦炎的诊断与合理用药
鼻-鼻窦炎(rhinosinusitis) 是多种病因引起的鼻腔和鼻窦黏膜的炎症反应， 是耳鼻咽喉科的常见多发病，若治疗不及时，将会严重影响患者的生活质量。由于鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连，鼻炎时鼻窦黏膜常有不同程度的炎症，而鼻窦炎也通常继发于鼻炎，因此，1997年美国耳鼻咽喉头颈外科学会采用了鼻-鼻窦炎这一学术用语以替代鼻窦炎(sinusitis) --词， 并推荐使用至今。通过学习及结合案例分析掌握鼻-鼻窦炎的诊断和合理的药物治疗措施
第一部分-不同类型鼻-鼻窦炎的病例概况
案例1
患者张某，男，25岁。
主诉：
流粘黄涕，鼻塞伴头痛3天。
现病史：
患者于一周前因受凉引起流清涕、发热，体温波动于37.5℃~38.2℃之间，自行服用强力维C银翘片2天，一日3次，一次1片，发热缓解，5天前开始出现鼻塞、流粘黄涕，近3天鼻塞加重伴头痛，就诊。自发病以来，患者饮食一般，精神疲乏，睡眠差，二便正常。
既往史：
既往体健，否认心脑血管病病史，否认手术、外伤史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。无家族病病史。
查体：
T 37.8℃， P 84次/分， R 20次/分， BP 110/70mmHg。一般状态可， 心肺听诊正常。
鼻腔专科查体：
(1)外鼻正常，鼻粘膜充血水肿，脓性分泌物渗出，双额窦区压痛。
(2)口唇无紫绀，咽部轻微充血，双侧扁桃体不大。
(3)外耳未见异常，乳突无压痛。鼓膜完整，标志清楚，粗测听力正常。
鼻窦CT显示：
双侧上颌窦、筛窦见软组织高密度影。
心电图：窦性心率。
实验室检查：
血常规WBC 12.1X 10°mol/L， N 0.81%， 其它(-) 。
尿常规未见异常； X线示双上颌窦炎。
诊断：急性鼻窦炎。
治疗措施：
1.全身治疗：左氧氯沙星注射液0.3g，静脉点滴，一日1次。奥硝唑氯化钠注射液500mg，静脉点滴，一日1次。
2.局部治疗：丙酸氟替卡松鼻喷剂，一次每个鼻孔各100pg，一日2次
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案例2
患者李某，男，35岁。
主诉：
双侧间断性头痛、鼻塞3年余，近1年加重。
现病史：
患者3年前因淋雨感冒后出现双侧头痛，额部较为明显，性质为深部钝痛，伴有双侧间断性鼻塞、流脓涕等症状，就诊，诊为“鼻窦炎”。经抗菌药物、抗组胺药和糖皮质激素等药物治疗，并行4次上颌窦穿上颌窦穿刺，每次均可冲洗出脓液，症状可短暂缓解。近一年来，患者头痛、鼻塞渐加重，伴流黄脓涕，头昏、嗅觉下降。无涕中带血、视力改变病史。为进一步治疗再次就诊。自发病以来患者睡眠一般、饮食-般，二便正常。
既往史：
既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等其他内科疾病史，否认手术、外伤史，无药物、食物过敏史，无烟酒嗜好。无家族病病史。
查体：
T 36.5℃， P 74次/分， R 18次/分， BP 125/70mmHg。一般状态可， 心肺听诊正常。
鼻腔专科查体：
(1)外鼻正常，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黄素收缩效果欠佳，双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物鼻腔粘膜。副鼻窦区无明显压痛。
(2)咽峡无充血，双侧扁桃体丨度肿大。
(3)双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞。鼓膜完整，标志清楚，粗测听力正常。
鼻窦CT显示：
双侧全组鼻窦高密度影、鼻中隔高位左侧偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲。心电图：窦性心率。
诊断：慢性鼻窦炎、鼻息肉(双侧I型Ⅲ期)
治疗措施：
改善鼻腔的通气和引流，保持鼻窦和鼻腔的长期通气引流，恢复鼻腔和鼻窦的功能。选择适宜的药物进行对因和(或)对症治疗。
1.全身治疗
(1)抗炎药物克拉霉素片，一日1次，250mg/天，疗程12周。
(2)糖皮质激素药物强地松片，0.5mg/(kg·d)，早晨空腹顿服，一日1次，疗程7天。
(3)黏液促排药物标准桃金娘油胶囊，一次300mg，一日2次，疗程14天。
2.局部治疗
(1)滴鼻剂：1%复方薄荷樟脑滴鼻液滴鼻，以润滑黏膜、促进黏膜血液循环和软化脓痂便于
擤出。
(2)上颌窦穿刺冲洗：温热生理盐水冲洗，每周1次。
第二部分-鼻-鼻窦炎的临床诊断特点及药物治疗原则
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一、急性鼻-鼻窦炎
急性鼻-鼻窦炎(acute rhinosinusitis， ARS) 通常指鼻腔和鼻窦黏膜的急性炎症， 鼻部症状持续10天以上，12周内完全缓解。
(一)病因
ARS主要由病毒感染引起， 仅2%~10%是由细菌感染引起。
1.全身因素
引起全身抵抗力降低的因素或疾病可诱发本病，如过度疲劳、受寒受湿、甲状腺、脑垂体或性腺功能不足，上呼吸道感染、特营养不良、维生素缺乏，贫血，糖尿病，应性体质等。
2.局部因素
(1)急慢性鼻炎等鼻腔疾病：
(2)窦源性感染；
(3)扁桃体炎、牙源性感染等邻近器官的感染病灶：
(4)外伤、 气压损伤引起的创伤源性感染。
(二)临床分类
按照ARS感染的病原体， 90%~98%为病毒性感染， 2%~10%为细菌感染， 故ARS分为急性病毒性鼻-鼻窦炎(acute viralrhinosinusitis， A VRS) 和急性细菌性鼻-鼻窦炎
(acute bacterial rhinosinusitis， ABRS) 。
ABRS的致病菌：多见球菌属， 如肺炎双球菌、溶血型链球菌、葡萄球菌和卡他球菌。其次为杆菌，如流感杆菌、变形杆菌和大肠杆菌等。此外，厌氧菌感染亦不少见。应注意多数为混合感染。滥用抗菌药物引起真菌感染也可见。
(三)临床表现
1.全身症状
ARS因常继发于上感或急性鼻炎， 故原症状加重， 出现畏寒、发热、食欲减退，便秘、周身不适等全身症状。小儿患者可发生呕吐、腹泻、咳嗽等消化道和呼吸道症状。
2.局部症状
ARS局部症状主要表现为：鼻塞、脓涕、头痛、嗅觉减退或消失及视功能障碍等。若脓涕、鼻塞、头痛等ARS症状和体征持续或者无明显改善超过10天以上， 严重程度持续超过3~4天， 病情恶化或好转后又加重超过3~4天， 则有可能是ABRS。
3.鼻腔检查
鼻粘膜充血、肿胀，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜为甚。鼻腔内有大量粘脓或脓性鼻涕。
(四)诊断
1.ARS诊断需要的必要症状包括：
(1) 前和/或后鼻脓性分泌物，
(2) 鼻堵和/或面部疼痛、压迫感。
2.诊断所需的客观证据包括：
鼻腔检查见脓性分泌物或急性鼻及鼻窦炎的放射学证据，有其一即可。鼻腔脓性分泌物可经前鼻镜或鼻内镜检查发现超过鼻前庭或者检查咽部见后鼻孔流涕。
(五)治疗
1.ARS治疗原则
根除病因， 解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍， 控制感染和预防并发症是ARS治疗原则。
(1)适当注意休息，多饮水、清淡饮食、保持大便通畅。
(2)抗菌药物和糖皮质激素是其最主要的治疗方法，其他治疗包括鼻用减充血剂、鼻腔冲洗、抗组胺药物治疗、黏液促排剂、免疫调节剂及中医中药等。
(3)其他措施有局部热敷、短波透热或红外线照射等物理治疗，以促进炎症消退、改善症状。根据病情，可用体位引流技术以促进鼻窦内脓液的引流。
(4)对邻近器官感染，如牙源性上颌窦炎或全身慢性疾病等应同时进行针对性治疗。
2.药物治疗
抗菌药物和激素治疗是ARS最主要的治疗方法， 其他治疗包括鼻部减充血药、鼻腔冲洗、抗组胺药物治疗、黏液促排剂、免疫调节剂、细菌溶解剂及中医中药等。
(1)抗菌药物
一般认为A VRS不需抗菌药物治疗， 只需一般对症治疗， 症状可在5~7天内自行缓解。ABRS是抗菌药物治疗的适应症， 推荐方案见表1。
拟定抗菌药物治疗方案时应考虑：
①治疗ABRS应全身给予足量抗菌药物， 及时控制感染，防止发生并发症或转为CRS； 若存在厌氧菌感染， 应考虑联用克林霉素、硝基咪唑类(奥硝唑、替硝唑或甲硝唑)；
②在初期抗菌药物治疗3~5天后，评价用药后的临床效果并确定是否换药；
③抗菌药物治疗应持续至少2周，如果症状未能彻底消除，用药可以长达1个月；
④14岁以下ABRS患儿， 不推荐多种抗菌药物联合使用。建议用药疗程应在症状控制后再继续治疗1周。
表1 成人及儿童急性细菌性鼻-鼻窦炎抗菌药物治疗推荐方案
(2)鼻用糖皮质激素
鼻用糖皮质激素具有收缩肿胀黏膜、抗炎抗水肿的作用，利于鼻窦通
气和引流， 是ARS的首选治疗药物， 如丙酸氟替卡松鼻喷雾剂。不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。不伴变应性鼻炎的ABRS患者不推荐使用鼻内激素。鼻用糖皮质激素用于ARS治疗， 使用时间2~4周，症状控制后继续用药2周。
(3)鼻用减充血剂
为α肾上腺素受体激动剂，鼻-鼻窦炎原则上不推荐使用。对于持续性
严重鼻塞的患者可短期使用，疗程<7天，如萘甲唑啉、赛洛唑啉、羟甲唑啉、麻黄碱等药物的滴鼻液或鼻用喷雾剂。14岁以下ARS伴严重鼻塞患儿， 可以短期使用鼻用减充血剂， 推荐使用赛洛唑啉或羟甲唑啉，禁用萘甲唑啉。
(4)抗组胺药物
对伴有变应性鼻炎和(或)哮喘的鼻-鼻窦炎患者可应用抗组胺药物，如
口服氯苯那敏、赛庚啶、氯雷他定、西替利嗪等。该类药物可引起疲倦、口腔干燥等其他副作用， 不推荐ABRS患者使用。
(5)黏液溶解促排剂
作为抗菌药物和鼻用激素的辅助治疗，以期降低鼻腔分泌物的黏性。
如桃金娘油口服制剂。
(6)鼻腔冲洗
使用生理盐水或高渗盐水(2%~3%)进行鼻腔雾化、冲洗，刺激鼻黏膜黏液纤毛活性并增加清除速率、改善鼻腔局部微环境，缓解患者鼻部不适症状，可作为儿童鼻-鼻窦炎的常规治疗。
(六)注意事项
1.ARS患者使用抗菌药物治疗应慎重。若能够自愈的A VRS患者使用了抗菌药物， 不但无益于控制病毒性感染， 还可导致抗菌药物的滥用， 增加发生耐药的风险。若没有ABRS感染的症状和体征，不建议预防使用抗菌药物。
2.ABRS的治疗应保证足够的抗菌治疗疗程。缩短治疗时间可能会导致感染恶化或复发的风险，特别是老年患者、合并其他疾病或免疫缺陷的患者。
3. 了解抗菌药物及糖皮质激素药物的禁忌症，加强药品不良反应监测。阿莫西林可致药物热、过敏性休克，用前需做青霉素皮肤试验，有哮喘、枯草热等过敏性疾病史者慎用；莫西沙星应避免用于QT间期延长、无法纠正的低钾血症及心律失常患者，有诱发癫痫发作的风险。
4.鼻用减充血剂可解除鼻塞症状，若使用间隔不足3小时或疗程>3周，有可能导致鼻黏膜反跳性充血和炎症，引起药物性鼻炎。
5.口服抗组胺药可能导致疲倦、腔体干燥和其他副作用，慎用于2岁以下幼儿。