中医入门（48）少阴病与四逆汤

自2021年开始，国家从小学增设中医教育课，旨在全民普及中医药教育，为普及中医药文化，从即日开始用现代通俗语言深入浅出与大家共同学习中医药知识，使2021年前走出校园的喜欢中医药的同学补上这一课，希望通过大家共同努力，让人人都能掌握中医药文化知识，享受国家大健康产业政策红利，成为自己、家人、社会的健康管理师。也为西医学习中医及中医夯实理论基础打开了一扇方便之门。（敬请关注本头条号）

四逆汤属于回阳救逆的方药，具有回阳救逆的功效，在临床上主要用来治疗少阴病，阳微阴盛导致的四肢厥逆，面色苍白，神疲欲寐，腹痛下利，呕吐不渴，恶寒蜷卧等证，还可用来治疗太阳病导致的汗多亡阳证。

人体内的水分不能多也不能少，必须在一定范围内保持平衡。如果水分太多，就会导致痰饮和废水滞留，影响五脏六腑的正常运转，同时产生病毒和细菌。更不能少，水液是人体各种营养物质和新陈代谢的载体，也是阳气“存留之地”，血液、津液、分泌物和各种有用的液体是人体的“真阴”，这些“真阴”对人体的健康非常重要。

《伤寒论》中的很多组方如桂枝汤、四逆汤等都保证有充足的炙甘草的用量，以充分体现其护“阳气”存“阴液”的思想。“阴阳互根”的思想说明如果伤阴也会造成“阳气飞越”和阳气缺乏潜藏的局面，其本质也会伤阳。所以一定要考虑到扶阳而不伤阴，有时合理的滋阴本质上也是在扶阳。

使用四逆汤的几个原则：一、四逆汤是用来救里的，是要挽回少阴系统阴阳俱损的组方。在表里同病的逻辑关系上，应用“先救里，再攻表”的原则。二、凡遇到发汗或泻下太多时，一般用四逆汤来回阳并保护身体的阴液。三、误治或其他病因导致肠胃冷而无力消化食物时，用四逆汤温暖肠胃并恢复肠胃功能。四、当出现脉微弱，即阳气鼓动无力、四肢冰凉时用四逆汤来恢复了。

在临床上遇到的“火”证有以下几种：一、身体的确很阴寒而无力运化体内的食物和保持良好的新陈代谢，不能消化的食物和垃圾会堆积在肠胃里发热，热邪沿经络走会形成如痤疮、青春痘等表证，长期这样会造成本虚标实的体质，这时即要考虑治标去实，也要考虑本虚的原则，还要考虑给经络祛邪的问题。

二、由于体质原因，体内多余的污水得不到很好的代谢，积累在体内也会发热。如很多肥胖和痰饮体质治疗时应考虑祛水、治水为主，而不能单用附子去“温”。三、阴阳两虚的体质：常见身体瘦弱的群体，因脾肾虚弱身体留不住充足的水分，血液、津液相对匮乏，如果简单用温热的药会导致“阴阳相互制约”的平衡关系被打破，出现“火”更大的症状。

在一些慢性长期腹泻患者在阳虚失眠中发现，单纯用温药效果并不好，通过加大炙甘草的用量，必要时加一些生地、党参之类的效果特别好，且不会上火、痔疮发作之类的副作用。对于特别阴寒的体质，甚至用吴茱萸、丹皮、生地等寒热配合的组方，患者才感觉更舒服、更准确。

附子的毒性除附子的质量外，药物的配伍必须要结合患者的体质。附子的特点是温热走散。少阴病阳气不足的特点就是阳气匮乏，不能调动水液而出观的身体功能性衰弱或衰竭。四逆汤就是利用附子温热走散的“性格”，调动和驱逐体内的水液让其运转起来。附子中毒经常出现的发麻现象，实际情况是附子温热走散的特性没有被制约的原因。

发麻往往是因为局部的肌肉得不到气血滋养而导致的（如有时一个姿势保持太久或局部气血太弱会导致身体某部位发麻）。如果患者身体瘦弱“真阴”不足，附子温热走散的个性在血液和津液不足的经络肌肉中会产生驱逐血液，而导致局部血液失养而出现发麻。所以用附子时一定要结合患者的体质进行合理的配伍使用。

对于形体瘦弱真阴匮乏的人，附子的用量一定要准确，用到尽量少而合理，必须考虑用炙甘草、生地、大枣等养阴护阴的药来“制约”和“包容”附子温热走散的性质。这样“刚柔相济，以柔克刚”的方法可以快速实现回阳救逆的目的，手脚冰凉的患者可快速的温暖起来。相反如果“不加滋阴药，单刀直入”大剂量使用附子定会造成“真阴亏损，阳气飞散”的局面，患者会愈加感到四肢逆冷，也很容易发生中毒事件。

有关附子的用量，《伤寒论》中常用量是生附子1枚，“强人”可用大附子1枚。所谓“强人”就是体格高大健壮的人，这样的体质真阴不会匮乏，附子最大使用量是炮附子三枚。《伤寒论》里《桂枝附子汤》：桂枝四两、炮附子三枚、生姜四两、大枣十二枚、炙甘草二两。这个方子很显然是治疗严重的污水泛滥，废水和冷水大面积扩散到关节和肌肉导致的症状，这时才使用附子温热走散的力量驱赶经络肌肉中多余的水邪。

有些中医在使用附子时不先煎，认为先煎会破坏附子温热走散和调动水液的性质，但在用量和配伍上会非常谨慎。（本文章药物是为了同大家探讨学习，望初学者在用药没有把握前不要盲目模仿使用）。