经方心裁(178)小陷胸汤:排卵后痞症 -- 马氏妇科

 小陷胸汤

【原文】

小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。《伤寒论》(138)

【组成与用法】

黄连一两  半夏半升(洗)  栝蒌实大者一枚

右三味,以水六升,先煮栝蒌,取 三升,去滓,内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。

【功效】清热涤痰开结。

【医案】

1.排卵后痞症

初诊:2005年11月10日。潘某,24岁,婚后未避孕2年就诊,14岁初潮,月经周期30~70天,5~7天净,经量少,色暗红,无血块,B超检查,子宫三径之和为9cm,其余正常。性激素测定:促黄体生成素、促卵泡生成素、泌乳素正常,雌二醇96.9Pmol/L(正常值202~774 Pmol/L),孕酮3.43nmol/L(正常值10.62~81.28nmol/L),睾酮3.3nmol/L(正常值0.5~2.6 nmol/L),经过一个过程的治疗之后,末次月经于10月17日来潮,经用中药+他莫昔酚片+尿促性素针之后,11月9日B超监测子宫内膜厚度8mm,左侧卵巢卵泡24×19mm,用活血化瘀中药+丹参针静脉滴注+绒毛膜促性腺激素针肌内注射,11月10日B超监测左侧卵泡已经排出,在B超监测过程中,未曾出现卵巢过度刺激综合征。但就诊时患者脘痞馁,恶心,口淡口臭,咽部有痰,尻坠,左侧少腹胀。舌尖红,苔薄腻,脉细。

治法:清热涤痰,行气消痞。

方剂:小陷胸汤合橘皮汤、小半夏加茯苓汤。

黄连3g  半夏12g  蒌皮10g  陈皮12g  生姜5片  茯苓10g,5剂。

二诊:2005年11月15日。脘痞馁、恶心已除,口淡,口臭,左侧少腹胀,基础体温36.9℃。舌淡红,苔薄白,脉细。

三诊:2005年11月21日。除嗳气之外,其余不适症状均除,舌脉如上。

治法:行气降逆。

方剂:小半夏加茯苓汤合橘皮汤加味。

半夏12g  生姜5片  茯苓12g  橘皮12g  甘松10g  佛手10g  蔻仁(杵冲)4g  苏梗10g,5剂。

2.排卵后痞症

初诊:2006年10月13日。陈某,29岁,因原发不孕2年、卵泡发育障碍、高泌乳素血症(泌乳素720.80mIU/L,正常值25.44~634.52 mIU/L)、子宫偏小(三径之和11.2cm)、慢性盆腔炎,于2006年8月2日开始就诊,服用中药。末次月经9月16日来潮,8月30日开始服用溴隐亭片,每日2.5mg,9月26日B超检查子宫内膜厚度3mm,最大卵泡8mm×6mm,开始服倍美力片每日1.25mg,同时注射尿促性素针每日75u,至10月5日B超复查,子宫内膜厚度已达8mm,左侧卵泡18mm×14mm,服用益肾中药,注射戈那瑞林针每日100mg,10月7日B超复查,左侧卵泡已经排出。10月13日就诊时诉说胃脘痞馁恶心已经4天,纳减,口渴口苦。舌淡红,苔薄腻,脉濡。

治法:清热涤痰,行气消痞。

方剂:小陷胸汤合越鞠丸(《丹溪心法》)加味。

黄连5g  半夏12g  蒌皮10g  神曲10g  炒栀子10g  川芎3g  苍术10g  香附9g  佛手10g  甘松10g,3剂。

二诊:2006年10月21日。胃脘已舒,口水较多。舌淡红,苔薄白,脉细。

治法:温阳利水,和胃消饮。

方剂:五苓散合小半夏加茯苓汤加味。

桂枝5g  茯苓10g  炒白术12g  猪苓10g  泽泻10g  半夏12g  生姜4片  陈皮10g  佛手10g,5剂。

三诊:2006年10月26日。胃脘已舒。

【按语】

小陷胸汤是治疗表邪入里,或表证误下,邪热内陷,与心下痰饮相结而成,临床表现为心下按之痛未至石硬的方剂。心下者,胃脘也。

案1为排卵后痞症。此非外感又未误下,仅是求子心切引起的排卵后胃脘痞馁恶心等症状,属于《灵枢·本神》中的“愁忧者,气闭塞而不行”者,在《素问·五常政大论》中称为“否”。由于患者所病“正在心下”,同时出现口淡口臭,咽部有痰,舌红苔腻,推断其由于痰、气、热互结脘间所致,与小陷胸汤证的病因相似,故用小陷胸汤加小半夏加茯苓汤以清热涤痰,橘皮汤行气蠲饮降逆。由于方药对证,故一诊症减,二诊疾瘥。三诊时由于痰热已消,故去小陷胸汤不用,改用小半夏加茯苓汤合橘皮汤加味以行气降逆。

案2由于高泌乳素血症服用溴隐亭片,由于子宫内膜增长过缓服用倍美力片,因促卵泡发育需要使用尿促性素针和戈那瑞林针,此类药物都存在胃肠道的副反应,以致在卵泡排出之后,出现胃脘痞馁恶心,口渴口苦,苔薄腻,脉濡等湿热气阻的现象,故用小陷胸汤合越鞠丸加佛手、甘松以清热涤痰,行气消痞。二诊时脘舒,苔退,但口水较多,故用五苓散合小半夏加茯苓汤加佛手温阳利水,和胃消饮。

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