指南共识丨从中国关节病型银屑病诊疗共识（2020）看治疗策略
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前言
关节病型银屑病（psoriasis arthropathica）又被称为银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）。据统计，中国 PsA 的发生率为 6%-13%。而 75%-84% PsA 患者有皮损，其中有 15% 的患者发生皮损与关节炎是同时的或者关节炎先于皮损发生。
除了皮损这一症状外，临床医生还需要注意患者的关节症状，建议发病早期进行多学科综合诊断和及时有效的治疗。
随着我国免疫学的发展，生物制剂药物的陆续上市，银屑病患者及银屑病关节炎患者的治疗及预后已经得到很大的改善，但在该领域的诊治仍缺乏规范化。为此，风湿科专家们在参考国内外最新共识及指南的基础上，结合我国的诊疗现状，专门制定了《中国关节病型银屑病诊疗共识》。接下来，就让我们来一起看看吧。
银屑病关节炎的常用治疗药物
（1）非甾体抗炎药
是中轴受累患者的一线治疗药物，外周关节受累的患者也可以选择使用。
（2）改善病情抗风湿药
甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、环孢素等是传统改变病情抗风湿药（DMARD），对外周 PsA 治疗有效，对中轴型受累患者无明显效果。
（3）生物制剂
生物制剂药物是治疗 PsA 的有效手段，能够明显改善关节炎患者的预后、极大提高他们的生活质量。目前我国批准用于银屑病治疗的生物制剂包括 TNF⁃α 抑制剂如依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗和培赛利珠单抗。
TNF⁃α 抑制剂治疗 PsA 的目标是在患者用药 3~6 个月内实现达标疗效，并尽量长期巩固。如果患者因经济、安全性等因素希望停用 TNF⁃α 抑制剂，也应在至少维持无明显关节肿疼症状半年以上方可停药，停药后应继续密切观察病情，一旦出现关节炎症状加重应尽早重启治疗。
应用 1 种 TNF⁃α 抑制剂 3-6 个月疗效未达标者，应考虑换用另一种 TNF⁃α 抑制剂，或换用 IL⁃17A 抑制剂（如司库奇尤单抗、依奇珠单抗）、IL⁃12/23 抑制剂（乌司奴单抗），或联合小分子口服药物。
上述生物制剂虽然在我国尚未批准用于 PsA 的治疗，但国内外相关指南或共识及临床研究都表明这些生物制剂治疗 PsA 有效且安全。
（4）JAK 抑制剂
枸橼酸托法替布于 2017 年被美国 FDA 批准可用于 PsA，该药的适应证广泛，可用于 PsA 的不同损害类型，包括外周关节炎、附着点炎、指（趾）炎和银屑病皮损。
（5）糖皮质激素
一般不推荐患者长期系统应用糖皮质激素，如果有特殊情况必须使用的话，应充分考虑停用糖皮质激素后可能引起银屑病皮损加重的弊端。
治疗策略
（1）早期治疗与达标治疗
所有的 PsA 患者都应该早诊断、早治疗，尽早控制症状体征、防止结构性损伤。
PsA 患者的治疗策略：达标治疗（T2T）。
T2T 是 PsA 治疗的基本策略，以 “尽快实现目标和长期维持目标” 为治疗总目标，这也是近年国外多个权威银屑病及 PsA 相关治疗建议或指南中提出的治疗目标。
其中，“实现目标” 中的目标包括缓解或降低疾病活动度。其中缓解是指骨关节（关节炎、附着点炎、指/趾炎及中轴病变）以及关节外病变（皮肤、指甲、肠道）等多维度的疾病不活动状态。
严密控制是实现达标治疗的重要手段和策略。2018 年 ACR/NPF 指南中提出活动性的初治 PsA 患者，初始治疗即应该给予强有力的抗炎措施如生物制剂，而不局限于先用传统 DMARD，无效后再考虑生物制剂。
（2）分层治疗
PsA 是高度异质性疾病，不同患者外周关节炎、中轴关节炎、附着点炎、指（趾）炎、皮损、甲病变和关节外共病的表现及轻重程度各不相同，对治疗的反应也不同，应个体化分层治疗，详见下表。
表 1.PsA 临床表现及常用药物
同时，我们也需留意，对于合并肠病、葡萄膜炎 PsA 患者来来说，单抗类 TNF⁃α 抑制剂要优于受体融合蛋白类 TNF⁃α 抑制剂。此外，因 IL⁃17A 抑制剂可能引起合并炎症性肠病 PsA 患者病情加重，不推荐使用。
图1.关节病型银屑病（PsA）的治疗路径
注：NSAID，非甾体抗炎药；MTX，甲氨蝶呤；SASP，柳氮磺吡啶；LEF，来氟米特；CsA，环孢素A；TNF⁃α，肿瘤坏死因子α；IL，白细胞介素；JAK，Janus 激酶
（3）共病治疗
PsA 患者常伴有肥胖、痛风、糖尿病、高血压和高脂血症等代谢性和心血管疾病，部分患者还伴有葡萄膜炎、炎性肠病，或伴有抑郁及焦虑等症状。因此，在控制 PsA 症状的同时，我们也应关注共病的治疗，并定期监测相关指标，做到早发现、早处理。
治疗反应的评估
PsA 病情及治疗反应评估比较繁杂，临床试验中较常采用的评估标准如下：
（1）最低疾病活动度
最低疾病活动度是衡量治疗达标所采用的评估 PsA 治疗反应的有效工具，需满足以下 7 项中的 5 项方能算作达标：
① 压痛关节数 ≤ 1；
② 肿胀关节数 ≤ 1；
③ 银屑病面积与严重性指数（PASI）≤ 1 或累及体表面积 ≤ 3；
④ 患者疼痛 VAS ≤ 15 mm；
⑤ 患者全面疾病活动度 VAS ≤ 20 mm；
⑥ 健康评估问卷评分 ≤ 0.5 分；
⑦ 压痛附着点数 ≤ 1。
（2）PsA疾病活动指数
计算规则为以下 5 个指标的算术和：
① 基于 68 个关节的压痛关节个数；
② 基于 66 个关节的肿胀关节个数；
③ 患者对疾病的整体评估（VAS，10 cm）；
④ 患者的自觉疼痛程度（VAS，10cm）；
⑤ C 反应蛋白（CRP）（mg/L）。
（3）其他评估
◎ 此外，对于外周关节炎的疗效评估，我们可以采用美国风湿病学会评估 RA 的 ACR20、50、70 的应答率和疾病活动评分作为主要评估指标。
◎ 对于中轴脊柱关节炎疗效评估，临床上常采用国际脊柱关节炎协会（ASAS）制定的改善 20%、40%、70% 作为脊柱病变疗效评估指标。
◎ 对于患者生活质量的评估，我们可以采用皮肤病生活质量指数、PsA 生活质量等进行评估，疲劳感可采用患者自评或慢性病功能评价量表。
参考文献：
1. 中国关节病型银屑病诊疗共识（2020）[J].中华皮肤科杂志,2020,53(8):585-595.
作者：徐昊 来源：优医邦