工作中，看到盆腔静脉曲张，别忽略了这个病 / 四六文摘

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盆腔静脉淤血综合征是由于盆腔静脉曲张淤血引起的一种妇科疾病，主要见于育龄妇女。

一、相关解剖

骨盆内脏器的周围有丰富的静脉丛，髂内静脉的脏支大部分起始于静脉丛，其中包括：

（1）子宫静脉丛。位于子宫两侧，子宫阔韧带两层之间。子宫底及子宫体上部的静脉汇合后转入卵巢悬韧带中，接受卵巢的静脉移行为卵巢静脉，与子宫圆韧带和子宫阔韧带的静脉以及卵巢的蔓状静脉丛等相结合。子宫体下部及子宫颈的静脉于子宫颈外口水平处，每侧汇合成1-2支子宫静脉注入髂内静脉。

（2）蔓状静脉丛。起自卵巢，在子宫阔韧带内形成蔓状静脉丛，经卵巢悬韧带上行，逐渐合并成一条卵巢静脉，在腹膜后平行于脊柱上行。左卵巢静脉以直角注入左肾静脉，右卵巢静脉在右肾静脉下方4CM内以锐角注入下腔静脉。卵巢静脉直径对于盆腔静脉淤血综合征的诊断有较大意义，可在距其开口10MM处测量，或在静脉瓣近端测量（若静脉瓣位于距开口10mm以内），或测量卵巢静脉最宽处。

(3)膀胱静脉丛。是骨盆静脉丛中最大者，位于膀胱底的两侧。

(4)阴道静脉丛。同子宫静脉丛相延续，也与膀胱静脉丛、直肠静脉丛相吻合。

(5)直肠静脉丛。位于直肠周围，分为直肠内外静脉丛。

(6)阴唇、阴蒂及直肠下静脉汇入阴部内静脉，后者单独或与臀下静脉合成干注入髂内静脉。盆腔静脉的壁支：包括臀上静脉、臀下静脉、闭孔静脉及骶外静脉。

二、发病机制

1 .循环因素:指由于近心端静脉内压力升高或回流不畅等原因导致盆腔静脉等远心端静脉或侧支静脉迂曲扩张的病理状态。可见于下列疾病:

(1)“胡桃夹”综合征:左肾静脉走行经过腹主动脉与肠系膜上动脉的夹角, 当夹角过小时左肾静脉受压, 静脉血回流不畅, 继而导致汇入其中的性腺静脉高压甚至血液逆流。

(2)下腔静脉近段阻塞:发生在肾静脉汇入下腔静脉水平以下的下腔静脉血栓可导致其远段血液回流受阻, 血液绕道经髂内静脉和阴道-子宫-卵巢静脉丛汇入卵巢静脉, 继而入左肾静脉或下腔静脉主干近段回流至心脏。这会使得盆腔静脉系统负荷大大增加, 导致静脉迂曲扩张。

(3) 左侧髂总静脉受压综合征(May-Thurnersy ndrome):在腹腔大血管分叉处, 由于左侧髂总静脉受到右侧髂总动脉与脊柱的压迫, 回流不畅, 血液可以经髂内静脉、子宫静脉丛回流至卵巢静脉、左肾静脉汇入下腔静脉, 同样导致PCS 。

(4)其他:包括各种因素导致的门静脉高压、先天性血管畸形(左肾静脉走行于腹主动脉后方)等

2 .盆腔肿瘤 :包括较大的子宫肌瘤、滋养细胞肿瘤、卵巢肿瘤、肠系膜和肠道肿瘤、腹膜后肿瘤等等, 均可导致盆腔血液回流总量增加、阻力增大、静脉容积扩大, 其所引起的压迫症状进一步加重对静脉的压迫, 最终形成盆腔淤血综合征。

3 .盆腔局部血管因素:

(1)子宫动静脉畸形, 例如动静脉瘘, 与滋养细胞肿瘤引起的血管改变相似,会增加静脉回流负担, 引起盆腔静脉迂曲。

(2)盆腔静脉管壁薄, 只有在汇入大静脉时才有瓣膜, 容易迂曲扩张。多产、后位子宫、长期站立或久坐不动者以及个体差异都可以导致盆腔静脉血回流不畅, 最终导致PCS 。输卵管结扎术中如果将输卵管与卵巢之间的静脉交通支结扎, 则会造成患者在术后长期下腹坠痛

4.其他：

（1）卵巢静脉功能不良（卵巢静脉扩张和血液返流）所致，主要发生于育龄妇女，尤其是多产妇女，因此有人认为这与妊娠期间血容量生理性增加（妊娠期间盆腔血容量会增加60倍，并且会持续到产后6个月）有关，随产次的增加，育龄妇女患盆腔静脉淤血的几率会相应提高。

（2）后倾位子宫压迫盆底静脉丛导致回流障碍。

（3）便秘、人工流产、多次妊娠生产等原因改变盆腔静脉本身的循环动力学基础，发生血液淤滞及回流障碍

三、临床表现

主要症状为下腹痛，多表现为慢性钝痛，疼痛以酸胀坠痛为主，程度不同，与体位有关，站、蹲过久及疲劳时会使症状加重，平卧位会使症状有所缓解。

另外，还可出现痛经、性交痛、月经改变及植物神经系统症状。泌尿系统症状主要为尿急，还可出现尿频、尿痛。

妇科检查外阴、阴道呈紫蓝色，部分可见静脉曲张，有的还可出现臀部、下肢静脉曲张。子宫稍大，常呈后位，附件区可触及增厚感，有压痛。

四、病理改变

大体病理所见：外阴静脉及充盈以至曲张，阴道粘膜紫蓝着色，宫颈肥大、水肿，颈管粘膜常呈外翻性糜烂，周围粘膜紫蓝着色，有时可在宫颈后唇看到充盈的小静脉，宫颈分泌物很多。

手术所见，绝大多数患者子宫后倒在骶凹内，表面呈紫蓝色瘀血状或黄棕色瘀血斑点及浆膜下水肿，可看到充盈，曲张的子宫静脉，两侧卵巢静脉丛像一堆蚯蚓状弯曲在后倒的宫体侧方，可能一侧较另一侧更重一些，有时像静脉瘤一样异常粗大。输卵管系膜内的静脉也较正常明显增粗、充盈，直径可达0.8～1.0cm，有的呈静脉瘤样。把子宫搬成前位后，有可能在两侧阔韧带后叶凹陷处看到腹膜裂伤，少数裂伤象睁大的眼裂一样，裂伤可向内延伸到骶骨韧带象缺如一样。有的裂伤较小，还有的后叶腹膜菲薄，可见充盈、曲张的子宫静脉从裂伤处隆起膨出。通常，不超过10分钟，就可看到搬成前位的子宫已由紫蓝色恢复到正常的淡红色。镜下，子宫内膜间质水肿，静脉充盈，扩张。卵巢一般较大，囊状，表现水肿样。遇有阔韧带裂伤及Ⅲ度子宫后倾者，子宫直肠凹陷内可有30～80ml不等的淡蓝色浆液性液体。

五、影像表现

1.超声：卵巢静脉扩张，内可见返流，盆腔静脉扩张迂曲，子宫肌层内静脉扩张

2.CT：，子宫旁扩张的管状结构，走行迂曲，管径粗细不均，数目不等；增强后明显强化，卵巢静脉扩张，内可见返流

3.磁共振：可见曲张的盆腔静脉位于宫旁，由于流空效应而表现为无信号，走行迂曲，管径粗细不均。曲张的静脉T2WI 呈高信号或混杂信号，可能是由于其内血液流速较慢造成的。

病例一