宋代伤寒大家许叔微桂枝汤医案三则 – 经方派

许叔微是宋代研究《伤寒论》的大家之一，许氏的《伤寒百证歌》、《伤寒发微论》、《伤寒九十论》奠定了其在伤寒学术领域的地位，被后世尊为经方派的代表。清·徐彬曾有“古来伤寒之圣，唯张仲景，其能推尊仲景而发明者，唯许叔微为最”之语；清·俞震在《古今医案按》赞曰：“仲景《伤寒论》，犹儒书之《大学》、《中庸》也，文辞古奥，理法精深，自晋迄今，善用其书者，惟许学士叔微一人而已，所存医案数十条，皆有发明，可为后学楷模。今摘录许叔微用桂枝汤医案三则，摘自《伤寒九十论》，以体现其临床思维。

案例一：乡人吴德甫得伤寒，身热，自汗，恶风，鼻出涕，关以上浮，关以下弱。予曰：此桂枝证也，仲景法中第一方而世人不究耳，使公服之。一啜而微汗解，翌日诸苦顿除。

公曰：仲景法如此径捷，世人何以不用。予应之曰仲景论表证，一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。桂枝则治中风，麻黄治伤寒，青龙治中风见寒脉、伤寒见风脉。此三者人皆能言之，而不知用药对证之妙处，故今之医者多不喜用，无足怪也。

且脉浮而缓，中风也，故啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，仲景以桂枝对之。脉浮紧而涩，伤寒也，故头痛发热，身疼腰痛，骨节皆疼，恶风无汗而喘，仲景以麻黄对之。至于中风脉紧、伤寒脉浮缓，仲景皆以青龙对之。

案例二：里间张太医家，一妇病伤寒，发热，恶风，自汗，脉浮而弱。予曰：当服桂枝。彼云家有自合者，予令三啜之，而病不除。予询其药中用肉桂耳。予曰：肉桂与桂枝不同，予自治以桂枝汤，一啜而解。

论曰：仲景论用桂枝者，盖取桂枝轻薄者耳，非肉桂之肉浓也。盖肉桂浓实，治五脏用之，取其镇重。桂枝清轻，治伤寒用之，取其发散。今人一例，是以无功。

案例三：人患发热、恶寒、自汗，脉浮而微弱。予以三服桂枝投之，遂愈。仲景云太阳中风，阳浮而阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，宜桂枝汤。

在《伤寒论》中，太阳病包含太阳中风与太阳伤寒。太阳中风证的治疗以桂枝汤为代表，太阳伤寒证的治疗以麻黄汤为代表。太阳伤寒证主要表现为无汗、脉浮紧等，可用麻黄汤治疗；太阳中风证主要表现为汗出、脉浮缓等，可用桂枝汤治疗。因汗出造成体表津液损伤、腠理开泄，故桂枝汤证相对于麻黄汤证为虚，麻黄汤证相对于桂枝汤证为实，前者为调和营卫，后者为解表发汗，因桂枝汤相对为“虚”，故不能给予发汗的麻黄汤。历代注家以病因作解，有“中风者中于风，伤寒者伤于寒”之谓，其实中风、伤寒只是太阳病的两种症状反应，即根据正邪斗争结果而分的两种太阳病的类型。

麻黄汤、桂枝汤证都是表证太阳病，共同点为：发热、恶寒、头痛、脉浮，当然麻黄汤证的头痛较重，甚至出现了身疼痛。二者最大区别在于：太阳中风为汗出、脉缓；太阳伤寒为无汗、脉紧。正如历代医家所谓的“表证有汗用桂枝，无汗用麻黄”。

因此，桂枝汤证、麻黄汤证鉴别的关键点，在于是否“阳气重”，即津液是否充盛，其中是否有汗出是关键点。许叔微的三则桂枝汤医案，符合我们提出的桂枝汤的辨证要点，即表证太阳病的基础上，津液充足以无汗或脉浮紧为特点的，是麻黄汤，津液不足以有汗或脉浮弱（缓）为特点的，是桂枝汤。

作者：马家驹