T波双峰的诊断及临床意义
来源：大连医科大学附属第一医院
心电图中T波代表心 室复极。正常T波圆钝，前 肢长而缓升，后肢短而陡 降。T波双峰则是T波非特 异性形态改变的一种。随着 对LQTS的深人研究，人们发现，T波双峰可能反应恶性心律失常的风险增加。因此T波双峰具有重要的l临 床意义。
一．T波双峰的诊断标准
T波双峰易与T波切迹、u波相混淆。尤其是在 心电图一些复极指标的测量过程中，例如T波峰末 间期(Tp—Te)的测定，其存在常需要仔细区分与测 量。目前一般认为T波双峰的诊断标准为：凡心电图 T波出现切迹且峰间距≥0．04s者认为是双峰T波。 T波双峰形状一般分为3种：
①前峰高于后峰；
②前 峰等于后峰；
③前峰小于后峰(图1)。
还有一类比较特殊的现象，就是T波峰距较短，峰顶尖锐呈切迹但 比较宽钝。对这种双峰T波而言一般认为仅是量变而不是质变，所以仍归于前3种。
图1 T波双峰的心电图分类
二．生理性T波双峰
1．常见情况
常见于健康儿童和青年人。T波双峰的出现通常 不伴有其他的心电图异常。其发生的机制可能与右心 室复极延迟有关。一般认为，T波双峰为左右室复极 的差异导致。左室复极在前，右室复极在后，因此第1 峰代表左室复极波，第2峰代表右室复极波。尤其是 儿童，出现双峰T波常常表示的是心脏由右室优势 向左室优势过渡的时期，因此多是前峰高于后峰型。 另一种情况认为，一些正常人出现双峰T波也可能与 自主神经不平衡有关，左右室交感神经分布不同，当 左右心室交感神经张力不对称时，可能会导致左右心 室复极时间不一致而出现功能性改变。
2．继发性改变
目前大量的散在病例报道，T波双峰可以继发出 现在很多病理情况下。例如出现中枢神经系统疾病、 甲亢、酒精中毒、风心病、心包炎及药物作用等情况 时，也可以有机能性T波双峰发生。
三．病理性T波双峰
关于病理性T波双峰，目前研究的关注焦点主 要体现在对于心脏相关疾病预后的判断以及对于心 源性猝死的预测评价。
1．常见病理状态
右胸导联出现T波双峰时，常考虑可能为右室复 极延迟引起，可见于右束支阻滞或右室负荷加重的先 心病患者。有报道显示100例儿童双峰T波中，健康 儿童26例(多属前峰≥后峰型)，病毒性心肌炎35例 (多属后峰>前峰型)，室间隔缺损19例(多属圆顶尖 角型)。左、右室负荷的不平衡是产生圆顶尖角型双峰 T波的主要原因之一，主要为右室容量负荷过重所 致，右室肥厚可能是形成这种双峰T波的一个因素。 因此尤其是右胸导联记录到圆顶尖角型双峰T波时， 应高度怀疑是否有室间隔缺损存在的可能。
左胸导联T波双峰时，有观察显示左束支阻滞 以及左室肥厚的患者部分导联也可以出现T波双 峰。但较多报道显示心肌缺血的可能性不容忽视，而 在儿童情况下心肌炎的可能性需要考虑。此种情况 下，第1峰代表正常心肌复极，第2峰代表缺血心肌 延迟复极。因为局部心肌缺血致该局部心肌代谢障 碍造成局部心肌膜电位降低，与周围“正常”心肌间 形成电位差而产生局部微小电流，由于这种电流与 正常舒张期电流的方向相反，从而T波局部降低而 使T波形成切迹，进而出现第2峰。
2．长QT综合征
LQT2患者中，其心电图特征性的改变之一即为 T波切迹和双峰。尤其我国的LQTS患者中以2型最 为多见，并且T波形态相对多种多样：T波振幅低而 有切迹(或双峰)，可以表现为4种形态：
①明显T波 双峰；
②微小T波双峰，第2峰出现于T波顶部；
③ 微小T波双峰，第2峰出现于T波降支；
④振幅低平 的双峰T波。
因此识别此种T波双峰极为重要。另 外，T波双峰很多时候表现为动态变化，尤其是年轻 患者部分时段可以表现为正常QT间期，而交感神经 的变化对于此种情况的影响较大，因此相应动态心 电图监测以及肾上腺素诱发等极为重要。
另外，值得重视的是，研究显示在2型长QT综 合征的患者，T波双峰或者切迹的存在与晕厥等症 状明显相关，有症状与无症状的比例可达81％对 19％。而且这种T波双峰与QT延长程度相关，QT 延长患者53％存在T波双峰，而QTc处于临界的长 QT综合征患者为16％，而健康对照组T波双峰小 于1％。另外，交感神经刺激对于该类患者的影响也 较为明显，在2型长QT综合征患者中，交感神经刺 激可以诱发特异性心电图复极改变，包括最初QT 延长，而随着心率的加快QT、QTc、和Tp—Te问期会 出现缩短趋势，但是T波降支开始出现顿挫和特异 性的T波双峰。
3．关于预后以及猝死的预测
有很多研究在观察T波形态变化与猝死预测 的相关性。部分研究中T波双峰也是观察的指标之 一。其预测意义在缺血和心动过缓中体现较为明 显。心动过缓时心电图出现QT延长较为常见。但需 警惕，T波双峰的出现可能提示猝死的发生率明显 增加。有文献显示，心室率<35bpm，可出现T波双 峰，活动后心室率加快T波双峰消失。一项针对30 例心动过缓合并TdP的研究显示，类似LQTl和 LQT3患者QT—T波形态的发生率很小，而表现为 LQT2型T波双峰样改变者可达55％。而不合并 TdP的心动过缓患者中仅3％存在T波双峰。联合 QT间期延长以及T波双峰对TdP阳性预测值可达 84％。另外，在针对一项儿茶酚胺敏感性室速患者的 研究中，T波双峰的出现与变化也显示与交感神经 的波动相关，间接提示此情况下其也可能与室性恶 性心律失常的发生相关。
四．T波双峰的机制
前述的各项T波双峰的研究中针对其发生有着 各种各样的机制解释，包括左右室复极的延迟、交感 神经张力的变化等等。近年大量研究显示，T波的形 成与心室跨壁离散明显相关，而且心内膜、心外膜、M 细胞针对不同病理情况下的动作电位时程等复极变 化不同，进而可以形成类似的T波双峰改变。但其具 体相关机制仍需要更多的研究来证实。
利益冲突：无