【王兆宇专栏】炎症结节谱系

王兆宇 19:34

发几个图片,病理医生发的CT,只能比CT医生发的病理图好一点点。

第一例:

王兆宇 19:36

第二例

王兆宇 19:37

第三例

王兆宇 19:38

没了,请诊断

专业点赞 19:40

1.2考虑癌,最后炎症可能大

王兆宇 19:41

其他老师看看

专业点赞 19:47

第三例局部胸膜牵拉,增厚啊

王兆宇 19:51

与胸膜的关系,一般关注胸膜牵拉,胸膜凹陷,以及基底宽窄。

卜 19:52

我怎么看都是腺癌?

王兆宇 19:54

有时图片质量欠佳,GGO边界介于清楚与不清楚之间,确实不容易诊断。

王兆宇 19:56

优质的扫描和优质的图像传输很有用。另外,直觉也有点用,直觉基础上的分析更有价值一些。

王兆宇 20:04

@卜学勇 国防科技大学医院放射科  我发的第三例,如果是浸润性腺癌,收缩力还要强,肺泡塌陷的形态虽然可以不规则,但是Y字形没有见到过。是个肉芽肿性炎,倾向隐球菌。

王兆宇 20:06

这是第三例病理图

王兆宇 20:07

多核巨噬细胞,红箭

王兆宇 20:09

红箭,白色隐隐的小圆形物,考虑为隐球菌

卜 20:08

第3例,其实我也很不放心,中央密度很高,晕征,但看不清是否清晰,胸膜牵拉收缩,分不清是良是恶。

王兆宇 20:11

贴在胸膜的隐球菌一般基底都较宽,与腺癌的窄基底或者深凹陷的寛基底不一样。

蒋连勇 20:16

其他的基底宽的还有什么?

王兆宇 20:17

TB,化脓性炎症

王兆宇 20:25

这个基底也较宽

王兆宇 20:26

考虑什么病

[表情] (^ω^)=[表情] 20:34

炎症可能性大,

妞妞 20:35

隐球?

王兆宇 20:35

这个支气管旁边有一个肿块锐角突起,这种突起在腺癌基本上不会有。

王兆宇 20:36

不是隐球菌@妞妞 

王兆宇 20:37

印象中隐球菌肺门侧要圆钝一些。

妞妞 20:38

@王兆宇 考虑炎性病变应该没问题吧

王兆宇 20:39

肉芽肿性炎,考虑TB

王兆宇 20:40

拍的不好,第一幅里有几处坏死。

妞妞 20:40

中央是不是有些低密度?

王兆宇 20:46

是的

王兆宇 21:35

第一个病例是普通炎症伴纤维组织增生。

王兆宇 21:35

第二个病例是肉芽肿性炎,倾向结核。

孟庆娟 21:41

第一个中间是空泡征吗?周围我觉得有磨玻璃影啊

王兆宇 21:42

@孟庆娟  我看着也觉得像空泡,但这个空泡的侧面没有完整肿瘤组织壁。

孟庆娟 21:44

靠近叶间胸膜侧应该是磨玻璃吧

孟庆娟 21:44

的确是不够完整

王兆宇 21:48

第一幅结节粘在血管上,两头也有空泡样结构。

孟庆娟 21:49

第二例觉得有毛刺征和分叶

王兆宇 21:51

那天黄勇老师在肺部影像群发的网格状结节,这个图有点接近

王兆宇 21:52

网格状的格子像是相互垂直直线交叉形成

王兆宇 22:03

在肿块/结节的最边上会明显一点

妞妞 21:54

王老师是吗?

王兆宇 22:04

清茶老师指的我觉得也是垂直网格,这和蜂窝空泡不同,蜂窝空泡一般没有排列规律,只是一簇。

孟庆娟 22:07

王老师,病例是抗炎治疗后好转还是考虑早期腺癌做手术出病理结果的

王兆宇 22:08

@孟庆娟 手术后的病理

王兆宇 22:10

以上四例都是手术病理证实,我都是先拿病理再去看CT。

孟庆娟 22:14

王老师,是说明有网格状结节是良性吗?

王兆宇 22:15

是的,有网格常代表炎性

王兆宇 22:17

小的磨玻璃炎性结节是普通炎症,小的实性为主炎症结节可以是隐球菌或结核结节,一般大的炎性结节才有脓肿形成。

王兆宇 22:18

今天四例都是炎症性

王兆宇 21:02

小册子之十二 炎症结节谱系

和恶性肿瘤一样,孤立性炎性肺结节的病种实际上并不多,从病理类型上以及病因学上分,只有5类:

结核结节,隐球菌,化脓性炎症,普通炎症结节,其他肉芽肿性炎结节。

王兆宇 21:04

请大家补充,炎性结节还有哪些?曲霉菌团不算

卜 21:06

OP、cop

王兆宇 21:08

结核与隐球菌是常见的肉芽肿性炎症结节,估计占到全部手术切除肺肉芽肿性炎结节的80%以上。

王兆宇 21:10

机化性肺炎算是普通炎症,隠源性-COP多为多发性,不在我们讨论的孤立性范围内,卜老师

王兆宇 21:15

普通人群(免疫无缺陷)肺内真菌感染,主要两种,隐球菌和曲霉菌,另外偶遇毛霉菌,很少遇到青霉菌和念珠菌

王兆宇 10:05

隐球菌结节常为单个,初期是个mGGO,周围边界不太清楚,但比起一般炎症和出血区,还是有点清楚。

隐球菌结节内的实性区比MIA要更实,常常也相对较大。

王兆宇 10:12

隐球菌的晕常常在短期内自行退缩,剩下的是实性结节,周围有点不光滑。变成实性结节之后没法再消退,因为里面肺泡结构都已经机化,填满了肉芽肿性炎及纤维组织。这算是隐球菌的炎症时相。

妞妞 10:15

晕是什么,王老师?一过性出血?

王兆宇 10:18

@妞妞  隐球菌的晕是周边炎症,机化较轻,容易吸收。

话雪 10:29

我发个图配合下

34

王兆宇 10:32

右下肺肿块,周围有晕,中央如果没有明显坏死,没有卫星灶,考虑隐球菌。

程小磊 10:36

王主任,周围ggo是出血嘛??

王兆宇 10:36

考虑是炎症,渗出带

话雪 11:02

@王兆宇 隐球菌,我配合你发个典型晕症的

王兆宇 10:18

结核也有相似的时相改变,在早期渗出性病变未吸收时,病变比较散,一般不会去做手术。待初期大部分炎症吸收,会留下周围型实性结节,明显的结节常为单个,旁边可有卫星灶,有时相连,形成芋艿仔样突起。

王兆宇 10:25

结核的破坏力较强,不到8mm的结核灶也会有明显的坏死,隐球菌的破坏力就差多了,一般要12mm以上才会有一点坏死。有时结核结节形成堆积垒状,每一个小中心区都会有明显的破坏,也就是坏死,或者坏死后的无细胞纤维化区。

王兆宇 10:30

大多数做手术的结核是结核球或接近球形的结核结节,有时是类似于鳞癌的较大肿块。无论哪一种,坏死都是很常见的,而且常与球状体的直径成正比。除了结核球,其他的结核坏死区不太规则,这是肿块的中心,肉芽组织围着它生长。

王兆宇 10:39

化脓性炎症结节,在实际病理中不多见,因为要形成慢性脓肿,需要一定的大小,一般在2cm以上才会有空间形成慢性脓肿。

沉泥玉 10:42

@王兆宇 王老师是不是说明2cm以下炎性结节治疗后容易溶解消散?

王兆宇 10:43

脓肿内部是液性区,比结核的干酪样坏死容易吸收,所以很少有几个毫米大小的慢性脓肿持续存留,我们见到的慢性脓肿区较大,而且周围已经纤维化,在增强片上不会像鳞癌和小细胞癌那样有散在的坏死灶。

王兆宇 10:44

@沉泥玉 老师 肉芽肿性炎结节不容易消退。

沉泥玉 10:44

说明有机化吧?@王兆宇 

王兆宇 10:45

肺泡结构破坏了,靠机化填补空间

初学者 10:48

@王兆宇 影像上2cm一下的空洞,结核比脓肿常见?是吗?

王兆宇 10:49

@高顺生 推测是这样。

王兆宇 10:49

实际上化脓性炎症或者其他很多独立稍强的细菌性局灶炎症,急性期都会有一些化脓性改变,肺泡结构破坏不重,可以吸收,有时是不完全的机化,在病理上常见肺泡内Masson小体,小团纤维组织在肺泡内增生填塞。

沉泥玉 10:54

@王兆宇 王老师,化脓性炎症细胞金葡菌致病力主要凝固酶,破坏力不是很大吗?肺泡结构破坏很重,所以会形成肺气囊啊?

王兆宇 10:58

一般细菌感染结节都是不规则形,在早期,特别是小的结节,由于渗出物填塞,炎症区相对较圆,这时与早期腺癌GGO的鉴别主要是靠边界是否清楚,但等待三四个星期,复查时常常一目了然,这与指南相一致。普通炎症即使初期密度高,也有退缩的可能。

王兆宇 11:00

金葡菌单发结节可能不多。在肺内,金葡菌似乎是条件致病菌,因病理不做金葡菌染色,所以没有经验@沉泥玉 老师

话雪 11:07

这个我有经验,

凝固酶阳性的毒理强,阴性都是条件致病菌

话雪 11:07

感染分吸入和血缘

话雪 11:08

血源多是小脓肿

话雪 11:10

脓肿不断坏死可形成气囊

王兆宇 11:11

@话雪 书上指金葡菌也是条件致病?

话雪 11:11

@王兆宇 确切说阴性的是

话雪 11:12

金葡不是

王兆宇 11:12

我指的是肺部

话雪 11:12

表葡,木糖什么的是

王兆宇 11:09

谢谢张老师。继续普通炎症慢性或亚急性的炎性假瘤,似乎是平时肺结节鉴别诊断时的难点。这方面首先要理清什么是炎性假瘤,与机化性肺炎怎么区别。炎性假瘤作为一个病理诊断名称已经不存在了,大部分是局灶机化性肺炎,很少部分是炎性肌纤维母细胞瘤。局灶机化性肺炎与弥漫性机化性肺炎本质上可能不同。

话雪 11:11

炎性假瘤目前认为除肿瘤那部分外,大部分是机化性肺炎

话雪 11:13

我新书已经不用炎性假瘤这个说法了

王兆宇 11:14

看来假瘤应该弃用

王兆宇 11:16

这句怎么理解?

话雪 11:28

@王兆宇 是常见,正常人有携带,健康人也可以感染。

王兆宇 11:26

实性成分为主的局灶机化性肺炎,在这里姑且称为普通炎症结节(及肿块)。这类炎性结节的边缘和内部有其特征,由于炎症本来范围常较大,吸收后留下的炎症机化区不平衡,小叶中心间质及小叶周围间质旁组织的炎症比较难吸收干净(受到结构阻挡)。因此留下的慢性炎症会出现桃尖征,U形凹,长毛刺,网格线这些表现。中央区部分炎症吸收后肺泡结构恢复,形成不规则的低密度区,有时如空泡样,但空泡不如腺癌的空泡征有张力感。

王兆宇 11:28

关于这些炎性征象,南边老师的分析非常详实精细,建议参考。

王兆宇 11:29

今天的肺结节小册子主题到此为止。

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