病历书写-电子病历

电子病历

重点难点

掌握

电子病历的概念。

熟悉

电子病历的功能。

了解

电子病历的书写和管理。

一、电子病历的概念

电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

二、电子病历的功能

Ø  让病历书写者按照《病历书写基本规范》格式及内容“写出”病历，随后可以打印出完整病历，并保留文本以供他用

Ø  可为病人建立个人信息数据库，授予唯一标识号码并确保与病人的医疗记录相对应

Ø  可对医嘱下达、传递及执行进行管理，并能校正医嘱使之完整合理

Ø  检验报告的管理功能

Ø  展现功能，如以趋势图展现病人的生命体征、历次检查结果等

Ø  为病历质量监控、医疗卫生服务信息及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持

Ø  电子病历系统还可以不断扩展，如传染病上报、区域医疗信息对接共享等

三、电子病历的书写和管理

Ø  电子病历书写按照原卫生部《病历书写基本规范》执行

Ø  电子病历系统为操作人员提供专有的身份识别手段，并设置有相应权限，操作人员对本人身份标识的使用负责

Ø  门（急）诊电子病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改

Ø  住院病历在病人出院时经上级医师审核后归档

Ø  电子病历系统应具有严格的复制管理功能，不同病人的信息不得复制

Ø  病人诊疗活动过程中产生的非文字资料，应纳入电子病历系统管理

本章小结：

电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。电子病历功能多样，但应注意电子病历的规范书写与管理。

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