北京中医医院王应麟：谈中医儿科临床的经验
一.中医的临床是在不断学习过程中，才能有发展和进步。
1. 中医的学习方式有三种：学院学习；随师学习；家传学习。
2. 要成为名医，就要掌握小儿的诊断、治疗的独特经验。在临床中，一个医生的疗效体现在处方中，好的医生要掌握三套处方，才能处理好每一个病人的病症和疾病。
3. 中医一向认为治疗小儿疾病比治疗妇人、成人要困难。其实对于儿科医生来说，治疗小儿疾病比成人要容易，但是在诊断方面比成人要困难一些。所以中医临床医生在小儿疾病诊断方面有一套与成人不一样的方法，要掌握小儿诊断方法，除了教科书和一些中医儿科专著的诊断方法外，还要不断总结新的方法。
只有在不断学习和发挥中，才能成为好的临床医生，最终成为名医。
二.小儿疾病的特殊望诊方法：
1. 上腭望诊
2. 囟门望诊
3. 手掌望诊
三.中医用药、处方的学习与应用
1. 掌握三套处方
2. 学习他人的经验的方法：杂志、读方、民间方、经典方药的学习心得。
四.小儿脾胃论治
五.一些疾病的治疗经验
优秀中医临床人才就是今天在座的各位，都是今天各个医院，各个学科的带头人，你们在临产、教学、科研方面已经有一定的成就了，对于一些疾病的治疗经验，对于你们来说，可以不是很重要的了，所以我还是准备不从儿科疑难病经验介绍开头，谈谈如何积累个人的经验，成为自己的成名的资本。
经过20到30年的临床、教学、科研工作，你们已经有很丰富的经验了。现在各位想一想，那一些真正是你个人的经验和有特色的成果。可能现在你们总结后回发现，现在自己所用的技术、技能并不是自己的，而是书本上的、老师教的、他人的成果、杂志介绍的经验等等。就是现在有名的专家的技术、技能也只有少部分完全是自己的。我们每个临床医生，都有要成名、成家的愿望，我体会要成名、成家，就要在临床上有自己一套临床技能，从历代名家的经历看，能够成名、成家的都是在学术上有自己的成功经验。
一. 中医临床要在不断的学习过程中，自己才能有发展和进步：
1. 如何学习：
在我们已经走过的历程中可以容易的总结出，中医临床医生的临床技能的学习和掌握不外是通过在学院学习（可以比较全面掌握中医的基本知识和技能，并且可以鉴别今后学习的东西是否正确，但离临床实际有比较大的差距）正规的学院学的东西一定要完全掌握好，最好都背下来，成为今后处理疾病的科学依据和处理疾病的一种方法。
随师学习（这是历代中医继承学习的最好、最直接掌握前人经验的捷径，尤其是学习名师的经验会有极大的好处，是中医临床技能提高的捷径）老师的经验是非常宝贵的是老师及他们的前辈的经验积累，平时是花钱买不到的，学习老师的经验不要变形，更不能随心所欲。要如实的把老师的经验百分百的接受下来，背下来，还要原封原样的应用一阶段，成为自己随时能应用的技能，将来会受益非浅的。
学习他人的经验（杂志、学术介绍，病人病历治疗中的好经验处方，民间验方、效方经验等）从杂志、学术报告中学习，要有技巧，要会识别那些是假的，那些是好的，可以在自己临床应用中体验后逐渐成为自己的经验；从病历中学习，也是一种技巧，关键是要会读方，过去我们的中医大夫，经常会遇到病人拿一张处方问大夫这个处方如何，可以治什么病？
这时就要考验这个大夫的读方能力了，应该说每个合格的中医医生都能够通过读方给病人讲解这个处方能够治疗什么病，处方好不好等。医生有了这个能力，就可以不断通过病人的反映，而了解处方中关键的药物，而成为自己的经验，千万不要小看别人，人人都有好的经验有待自己去发现，有时我们自己发现的东西，对方自己还未意识到呢！例如：我在门诊出诊过程中，经常看到某个老大夫的处方，通过病人的反映，和反复琢磨他的处方，逐渐摸索出他在治疗病人口苦症状时会一定用白芍、白术、杭菊、谷芽几味药，我就在以后给病人治疗时，有口苦症状时，加用以上几味药，就成了我的经验了。
对于民间验方也是如此，不要小看了民间药方，是在民间经过反复实践的，有效果的验方，就看你如何看待他了。我在江西工作时，南昌有新生儿服用“钩藤茶”的习俗，是老百姓在药店一次购买10包，连服10天，可以下毒火，预防生疖子。但是在医院的大夫并不知道其组成，我就到药店看药师抓“钩藤茶”，发现其组成有6味、8味等几种，6味的组成是：勾藤、蝉蜕、木香、乌药、枳壳、槟榔。以后我在临床中应用于小儿夜啼症，发现效果很好，后来在“钩藤茶”基础上加夜交藤、珍珠母后，效果更佳。从此这个治疗小儿夜啼的处方就成了我的经验方。
关于经方和时方的应用，我的看法是在用伤寒、金匮方时，要原症，原方应用效果最佳（如小青龙汤、白虎汤等），而时方就要随症加减为好。
部分人还可以有家传经验。
2. 积累自己的个人经验：
通过不断学习和临床，不断积累临床的诊断治疗经验。对于一个好的医生来说，在临床中最后的治疗才是说明疗效的依据，所以医生所掌握的经验处方是非常重要的，好的医生脑子里，对于每个病症都有三套基本处理方法或三套处方。
这三套处方是：通过学院学习掌握书本中一套处方、通过从师学习掌握一套经验处方、自己在不断学习和实践中总结出一套经验处方。这样在临床中，首先应用自己的处方，不效可以改用从师的处方，再不效可以用书本的效方。我在临床中这样使用，不但可以保证治疗效果，还可以再总结新的经验处方。最后达到处理病人的疾病，得心应手，是走向名医的必经之路。
3. 不断总结，强化自己的中医诊断技术：
现在不少新的青年医生，很聪明，通过在病房工作和学习，会认为西医的诊断科学，简单也好掌握，并且有统一的标准，自己不用很大力气就可以掌握。而中医在四诊的方法过于简单，依靠个人的悟性才能深入领会和掌握，我在大学毕业后工作5年才基本掌握了诊脉技术，快十年才能说脉、断病。
作为中医只会简单应用四诊，甚至只做个样子，还是依靠理化检查来诊断，然后再推测出中医的诊断，这样的医生只是半个西医学习中医生。儿科医生更容易依赖理化检查来给自己壮胆，大量应用问诊来分析病情，但是要知道，孩子对于病情的表述不会准确，家长的表述也存在一定的偏向性，只有医生自己从四诊中分析孩子的整体情况和基本病情后，才能准确的诊断疾病，正确的治疗。
二. 小儿疾病的特殊望诊方法：
儿科疾病的诊断手段也不外是四诊，其中问诊要全面、争取准确，有的家长总不是把自己的孩子的疾病说的非常严重，就是认为很轻，就要医生分析他的准确性，掌握问诊中的正确的部分，作为分析病情的依据。
闻诊主要是听和闻，在儿科我还要依靠听诊器来听心脏、肺和气管的听诊，因为只是听外在的声音，而听不到相关内脏的声音会耽误重要的病情，如发烧时，要注意心肌炎、肺炎、气管炎的存在和发展，对于治疗是非常重要的，听诊器是我的耳朵的外延，不是西医的诊断专用器具。
而切诊中的脉诊在儿科已经不是非常重要的了，切脉主要把握浮、沉、迟、数四脉即可，但是触诊还是比较重要的，比如感觉体温、皮肤、腹部情况等。在儿科的诊断中最重要的应该是望诊，也是最难掌握的部分，但是也是最容易发挥的部分。在教科书和各种医学材料中，儿科的望诊已经比较全面的介绍了，这里不作介绍了。要讲的是我个人在小儿望诊的一些特殊经验。
1.上腭望诊：
⑴位置：是指口腔内整个上腭，包括未生乳牙的上臼齿槽面部分，以观察3岁以下小儿为主。
⑵划分和脏腑归属：
前腭（硬腭部分）主上焦（肺、心）；
后腭（软腭部分）主下焦（肝、肾）；
中拄（软腭中线）主肝、脾；
臼齿槽面主脾胃、大肠。
⑶上腭望颜色与病情的变化：正常小儿上腭黏膜光滑润泽，颜色粉红。
病儿上腭颜色及黏膜表面的变化，可以反映病儿脏腑虚实、气血盛亏、病位的浅深和病邪轻重的性质。可根据上腭不同部位反映不同的病变，临床诊断就更准确了。
⑷上腭色诊：以红、白、黄三色为主。
上腭白如蒙乳皮状，为脾虚胃弱，在腹泻及消化不良时多见。
上腭色黄主脾胃疾病。深黄为实症；浅黄位虚症。
上腭红紫为实热症；深紫为瘀血、尿血；淡粉发白为血虚。
⑸望腭辨病：
①消化不良：分虚寒、实热两型。
虚寒型：前后腭均呈粉红色，二臼齿部位乳白，中拄浅发白。臼齿主属脾胃大肠，色乳白属虚寒。治宜：温中固肠为主。方用：肉蔻、丁香、赤石脂、莲肉、芡实、伏龙肝加减。
实热型：前后腭均为深红色，中拄淡白，臼齿处黄白或红色。为脾胃郁热，大肠湿热。治宜清热分利，化浊健脾。方用：藿香、茯苓、寒水石、赤石脂、莲肉、伏龙肝加减。
②发热咳嗽，肺热证：主要表现前腭深红，甚或紫红色。治宜清泻肺热为主。方用：青黛、银杏、寒水石、藿香、竹茹、地骨皮等。
③紫癜（血热上攻）：上腭散布紫红点，腭红。热毒内蕴血分，多见于出血症。治宜清热解毒，凉血止血。方用：青黛、紫草、寒水石、白芷、乳香、草寇等。
④外感寒热，内有停滞：前腭红，中拄橘黄色，二分线明显，臼齿处红。前腭属上焦，红为上焦有热，中线为肝、胃部分，中线橘黄色为肝热食滞，臼齿属胃肠，红色为胃肠实热。治宜：清热化滞。方用：青黛、藿香、寒水石、杭菊、竹茹、地骨皮、天竺黄等。
⑤脾胃不和：前腭浅黄，臼齿浅黄或干黄。治宜：调理脾胃。方用：肉蔻、木瓜、砂仁、焦白术、茯苓、佛手等。
⑥贫血：全腭呈淡白色为气血不足之色，中拄淡黄为肝脾两虚。治宜：补气。方用：黄精、何首乌、紫草、白芨、伏龙肝、千年健等。
⑦遗尿：前腭、后腭多呈正常色泽，中拄略黄，两侧有二或四个孔，多至六、七个孔。中拄两侧属下焦、有孔为肾气不固的表现。治宜：健脾固肾，佐以收涩。方用：黄精、丁香、分心木、木瓜、荔枝核、淫羊藿等。
2.望头顶“污垢”：
一岁左右的病儿头顶部位生有泥污样、垢腻样、疤块状的“污垢”，水洗不掉，反复复生。此种“污垢”多是婴儿湿疹，但是也有部分孩子是有病理表现。
⑴头顶“污垢”形状、性质及颜色：“污垢”有圆形、鱼鳞形、条形、电状四种。病儿头顶部位所生的“污垢”是垢腻、油污所团聚成泥块状的物质。常见的颜色可分为浅黄色、黄褐色、暗褐色及黑色。
⑵观察头顶“污垢”的临床意义：临床所见小儿头顶“污垢”与胃肠消化系统疾病有一定关系。
① 按色辨病辨证：
头顶“污垢”色黑，多为便秘或有食滞。临床常见于体质好的病儿。
头顶“污垢”褐色，多为腹泻或消化不良。临床常见于慢性病反复发作的体质较弱病儿。
临床观察头顶“污垢”色浅多偏虚证；色深多偏实证。
②按形状辨病之轻重：头顶“污垢”呈正圆形或鱼鳞状，其“污垢”量多的，为病程长、病情重；而条形、点状，表现“污垢”量少的为病情轻、病程短。
3.手掌望诊：
通过小儿手掌的望诊，可以了解孩子基本的生长发育情况，日常的消化吸收状况，日常的精神状态等，以辅助了解病情的生成和发展的趋势。
正常孩子手掌肥瘦合适，肌肤细润光滑，颜色色泽红润可爱。
孩子手掌肥瘦，体现体质强弱：孩子手掌短粗，大鱼际、小鱼际均肥厚，这样的孩子体质较强，食欲较旺盛，生长较快，精神旺盛等。
孩子手掌细瘦，肌肉少，这样的孩子体质较弱，食欲较差，精神稍弱，爱得病。
孩子手掌颜色表现精神状况，配合观察手掌肥厚，了解孩子喜好饮食情况，消化情况等。手掌色红，精神旺盛，食欲旺盛、爱吃肉食，爱起急烦躁，夜寐不实，翻身汗出，爱磨牙，大便干等；手掌色淡白，爱累，食欲较差，爱腹痛，消化吸收都比较弱，患病后易迁延等。
通过这些特殊望诊方法（书本没有，他人没有报道和研究过）丰富了我在小儿疾病的诊断的能力，因为我可以了解孩子的平时生长、发育情况，了解当时孩子疾病发生的情况，有时比家长了解的还要清楚些，这时会得到家长的最大的信任，对于我的治疗方法予以支持，就会使孩子得到连续的治疗，而能达到治疗效果。
三. 小儿疾病的脾胃论治：
脾胃在人身机体所处的位置和功能是非常重要的，被誉为“后天之本”、“生化之源”。而处于生长发育阶段，生机蓬勃旺盛的小儿来说，“后天之本”更显得尤为重要。在临床上小儿脾胃功能正常与否，关系至大，历代医家对小儿脾胃的调理是十分重视的。
1. 小儿脾胃特点——脾常不足：小儿的脾常不足是小儿正常的生理现象，是生长过程中的一种不平衡，这种不平衡是由于生长发育对于营养物质的大量需要于主观运化水谷精微的脾胃始微所造成的。与此同时，小儿生机蓬勃，发育旺盛，脾胃功能不断臻于完善，以达到平衡。这种平衡与不平衡经常出现在小儿的生长发育阶段，而称为“脾常不足”。针对这种情况，在临床上，应予调理，而不能壅补。所以在儿科临床中经常会看到医生用药，会以调理脾胃为主。
2. 脾湿与胃热是构成小儿脾胃失调的重大病机：
⑴脾湿：脾为湿土，主运化水谷精微，六淫之气或饮食内伤均易伤脾，而六淫中又以湿邪伤脾为主。故《内经》有；“诸湿肿满，皆属于脾”。脾湿是脾病的重要病机。
⑵胃热：“胃之腐熟水谷”，就是胃中具有属阳的燥性，六淫之邪伤于人，在小儿则为热化，而燥热最为伤胃。
由此可知，脾湿与胃热直接影响着脾胃的受纳与运化，而湿性凝滞，阻碍气机；热性蒸腾，扰乱气机，故脾胃气机的升降失司，也就是因为脾湿与胃热的影响，是小儿脾胃失调的主要原因。
3.调理脾胃在儿科临床上的应用：
⑴呼吸系统疾病的脾胃调理：
① 表邪外感，兼夹食滞：治宜宣散肺卫以解表，消食导滞以和里。消导以保和丸；或先解表后和里，或表里双解，肺胃同治；
② 表里俱热，胃热熏蒸：症见高热汗出，喘促气粗，咳嗽痰黄或痰中带血，咳即作呕作吐，口渴纳呆。治以清解肺胃，这种肺胃同治之法在儿科临床应用十分广泛，呼吸系统疾病如：小毛细支气管炎、小儿肺炎、肺脓肿，胸腔积液及上呼吸道感染等常用之，其他热性病也常用之。
③ 邪退正伤或正虚邪恋：若邪热渐退，正气被伤，或正气虚损，协恋不去，这种情况多见于肺部感染性疾病的后期，症见：低热稽留，咳嗽无力，气短软弱，面色恍白，食欲不振。治以养胃润肺，沙参麦冬汤。
④ 肺炎极期，出现循环衰竭、呼吸衰竭时，症见高热烦躁，唇舌绛，面色发灰，呼吸微弱，四肢厥冷，汗出欲脱，是阴竭阳脱之侯，急以生脉散、独参汤以益气育阴，对于小儿肺炎的抢救能起到积极作用。
⑤ 对于有先天性心脏病、先天性脑发育不全，以及营养不良等小儿易患呼吸道疾病，用玉屏风散以治体虚感冒。
⑥ 咳痰的治疗：寒痰咳嗽，治以二陈汤和中健脾；热痰咳嗽，治以凉膈散、千金苇茎汤清热化痰，养胃存阴。
⑦ 哮喘的治疗：小儿哮喘与脾虚有关，治疗时，已发散邪为主，未发则补脾为主。祛痰以二陈汤为基础；补脾用人参五味子汤。脾气旺则痰不生。
⑵消化系统疾病的脾胃调理：
① 胃肠道疾病：主要是吐泻，中医认为“胃伤则呕吐，脾伤则腹泻，脾胃俱伤则吐泻并作”。造成脾胃受伤的原因是多种多样的，有外感、有内伤、其治则也是“损有余、补不足”。是调理脾胃的正治之法。其中包括消化不良、呕吐、重积、疳证等。
②肝胆疾病：中医有：“治肝病，实脾土”。脾胃的调理在肝胆疾病的治疗中是非常重要的。黄疸是肝胆系统疾病的主症，也是脾胃病的一个主证。治黄之法以利水和脾法，同时肝胆病会有脾胃见证，更应调治脾胃，特别是黄疸退后，脾胃症更为突出如何调理脾胃，就成了防止疾病迁延和复发，促进其早日痊愈的关键。
⑶秘尿系统疾病的脾胃调理：
肾炎和肾病是儿科多发病常见病，属中医的水肿病范畴，认为“其本在肾，其标在肺，其制在脾”。无论是急性期或恢复期，都必须调理脾胃，夏禹铸《幼科铁镜》中指出：“治宜实脾利水为主”。
水肿：《内经》“诸湿肿满，皆属于脾”。病之初期或急性期，临床常用越婢汤、防己茯苓汤、防己黄芪汤、五皮饮、五苓散等，都从各个不同角度调脾胃，或清胃、或利湿、或调气、或健脾、或补中。水肿消退后，则应着重调补脾肾，以巩固疗效，促进早愈。
蛋白尿：中医认为肾虚不能固摄封藏，脾虚则元气下陷，均可出现蛋白尿。尤其是病程日久，蛋白尿长期不消者，用固肾健脾，益气举陷之法，能收到较好的效果。大剂量的健脾补气药如：参、芪、术、苓等对肾功能的恢复有促进作用，黄芪、人参合用对于肾性蛋白尿的作用已被临床证实；红参（补气）石苇（利水）能缓解改善蛋白尿，这都说明调补脾胃对肾性蛋白尿的恢复有可靠作用。
血尿：一为湿热灼伤血络，当清而利之；一为久病脾虚，气虚不能摄血，当温补统摄，如归脾汤，关系到脾肾。
高血压：由于脾肾虚损，致使肝木亢旺，脾肾虚损是本，肝木亢旺是标，治当平肝镇逆，滋补脾肾，六味地黄丸、杞菊地黄丸都兼顾补脾。
尿毒症：是肾病的危重症候，因脾肾衰败，阴阳两遏，以致湿浊内泛之证。中医治法有：和胃降逆升清降浊法（治酸中毒呕吐）用小半夏加茯苓汤，加生稻芽、代赭石、伏龙肝等，吐止后继服陈夏六君子汤以扶养胃气；温阳益气通利湿浊法（治尿闭）用肾气丸或真武汤和大剂量参、芪；大补阴阳，镇摄通窍法（治昏迷抽搐）用地黄丸合大定风珠加减化裁；通泻秽浊救阴法：用承气汤类急下存阴。以上都关乎到脾胃，所谓“有胃气则生，无胃气则死”。
⑷血液病的脾胃调理：
脾为生化之源，“脾土旺而血自生”“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”。脾胃功能的正常与否，直接影响造血及血液的流行。因此临床上脾胃的调理，成了治疗血液病重要的一环。血液病种类很多，从中医辨证角度统而观之，它们有某些阶段性的共同病理病机，可以归纳为热毒型、正虚型、和血热型。在治疗时都要照顾到脾胃。
热毒型：如急性白血病、再障的急性期以及各种血液病合并感染者。以清热解毒为主，再随症施治。邪热伤气耗血，最后伤伐胃气，越当邪热炽张之时，越应顾护其胃气，胃气旺盛，才能抗御病邪，才能扭转病机。
正虚型：如各种贫血、血小板减少症、白细胞减少症、血友病、急性白血病末期或缓解期、慢性白血病等多见此症。
以贫血为主证：属心脾两虚者，用补益心脾法；属脾肾两虚者，用脾肾两补法，补火以生土；属肝肾两虚者，亦须兼顾脾胃，土生万物，脾旺则五脏得其濡养，“脾旺则血自生”。结合近代的许多研究认为健脾益气药对造血系统有良好的作用。
以出血为主证：属正气虚弱不能统摄，以致血不归经，用大补脾气收敛统摄之法，如归脾汤、当归补血汤等。
以低热为主证：血液病的低热，中医病机有脾虚生内热，可以用甘温除热法，如李冬垣补中益气汤。
缓解期症状不多的，可着重调补脾胃，多用甘淡养脾，和温健脾土之法“脾旺而血自生”、“脾旺而不受邪”，防止再感染。
血瘀型：临床多为血瘀气滞痰结，以肝脾淋巴结肿大为主证者。此型正虚邪实，虚实互见的较多，治疗时无论是解毒散结化瘀理气，都应注意攻削勿剋伐胃气，必要时，配合扶正驱邪，脾旺可以化痰，气盛可以散结，气行则血行，淤滞可除。
⑸神经系统疾病的脾胃调理：
《明医杂著》云：“小儿病大率属脾土、肝木二经，肝只是有余，脾只是不足，肝木自旺则为惊风，脾胃虚而肝木乘侮，兼见惊搐，应曰慢惊”。“癫痫，小儿惊风搐搦，悉属痰疾”。而痰由脾生。小儿惊风、癫痫发作期，无非治风、治痰、清热、开窍几******。治肝即须平肝，平肝即须健脾（扶土抑木）；治痰既是治脾；清热当清胃；开窍用芳香逐秽，都关系到脾胃。
⑹循环系统疾病的脾胃调理：
小儿心脏疾病如心肌炎、风湿病、先天性心脏病等都与调和脾胃有关。《内经》云：“心主血、血生脾”薛立斋指出“心虽主血，肝藏血，亦能统摄于脾，补脾和胃，血自生矣。”在临床上调理脾胃对心脏病的治疗是很重要的。李冬垣说“善治斯疾者，唯在调和脾胃”。
临床常用的“炙甘草汤”、“生脉散”、“归脾汤”治疗小儿心脏病，正如薛立斋指出的：“病气即见，行气已虚，必当惟其所由，而以助胃壮气为主，佐以治病之剂为善”。对于先天性心脏病患儿，调补脾胃以增强抵抗力，是有积极的意义。不仅如此，对于“五迟”、“五软”、“解颅”、“鸡胸”、“龟背等先天不足，后天失养” 等先天不足，后天失养的患儿，都应从调补脾胃着手进行治疗。
⑺传染病的脾胃调理：
小儿脏腑娇嫩，易感受时疫病邪的传染，诸等温热疾病，在各个阶段均须兼顾脾胃的调理，或初起兼夹食滞当佐以消导，或热甚伤及胃气阴津，当顾其津液，护其胃气；至后期一般均需调养脾胃以助恢复。
⑻其他疾病的调理：
夏季热：患儿脾胃虚弱，湿热内蕴，又因曙邪相引为病。更需调理脾胃。初期以祛暑和胃为主，暑邪所犯法当祛暑，而暑热伤胃，又宜和胃。后期由于久热稽留，气阴受伤，当益气养阴为主。“清暑益气汤”是从气阴两个方面而立法，治疗小儿夏季热有效的疗效。
小儿遗尿：小儿遗尿为水道不约所致，与肺、脾、肾三脏有关系。亦当补脾。治法常于补脾固肾方中，可加石菖蒲、藿香一、二味芳香之品，以化浊健脾，醒神通窍，脾土健则水受其制，脾土健则心肾交通，水道约束有权而不致遗尿。