『类风湿关节炎』第三章 类风湿关节炎的临床表现
类风湿关节炎是以慢性、进行性、对称性关节炎为主的一种全身性疾病，病变不仅仅在关节，而且往往有关节外的表现，如皮下结节、类风湿肺炎等，由于病程不同，累及的关节和严重程度也不同，临床表现差异较大，现综述如下。
第一节类风湿关节炎的发病类型
一、隐袭型
约55％～70％的患者为此型，经数星期至数月缓慢起病。最初症状可能是全身或局部关节不适。部分病人先有疲乏、不适或弥散性肌肉痛而后关节受累。关节症状多为对称性，亦有开始不对称，随病情发展逐渐趋于对称者。晨僵可能为首发症状，这是由于在睡眠中，液体聚集炎症组织中所致，随着肌肉活动，水肿液和炎性产物被淋巴管和小静脉带走，晨僵即消失。其次是关节疼痛，以近端指间关节尤其是中指指间关节最为多见，上肢较下肢常见，多为对称性，持续数星期，可有间歇性、游走性表现，阴雨天加重。另一个细微的早期变化为受累 关节旁肌肉萎缩，肌肉软弱无力，开门上楼均感困难，无力程度与疼痛不成比例。
二、急性发作型
8％～15％的患者为此型。起病较急，病情进展快速，极少数病人甚至可说出发病的具体时间，如开门时或打高尔夫球时，关节症状和全身症状均比较严重。有明显的多关节肿胀，疼痛剧烈，伴晨僵，肌痛，淋巴结肿大。此型关节炎较隐袭型对称性差。随着受累关节数增多，症状亦加重。疼痛一般为滑膜炎或关节旁肌肉受累所致。后者疼痛可以很重，酷似缺血性疼痛，患者常需卧床休息，持续1～2个月，个别患者出现内脏受累。
三、中间型
约15％～20％的患者为此型。起病快慢介于上述两型之间，在数日与数星期内出现关节炎症及活动障碍。
四、间歇型
20％～30％的患者属此型。最初只有几个关节受累，发作时有1～3个关节肿胀、疼痛、活动受限，呈周期性，每次发作持续数日至数星期，可自行缓解。约半数病人可缓解一年以上，此后可隐袭性复发，每次复发常会波及更多关节。任何关节均可被侵犯，但以指、趾、踝、膝关节多见，呈非对称性，个别呈游走性。总体来看，缓解期比复发期长，预后良好，一般不引起关节破坏，不留后遗症。
五、长期临床缓解型
此型往往是急性起病，有明显发热，严重的关节痛和肿胀。经一般内科治疗，可使40％的病人处于缓解期，其中60％的病人可10～30年不复发。
六、进展型
病情发展可快可慢。但结果相似：导致残废。可分为两个型：一型对积极治疗有反应，另一型则无反应。后者在典型关节炎中仅占3％。
第二节类风湿关节炎的关节受累的表现
类风湿关节炎累及的关节均为有滑膜的关节，尤其活动度大，内部稳定性小的关节更易发生滑膜炎，表现为红、肿、热、痛及功能障碍。各关节受累频率从高到低，依次为掌指关节、腕关节、近端指间关节、膝关节、踝关节、跖趾关节、肩关节、肘关节、髋关节等。
一、手关节受累的表现
几乎所有类风湿关节炎患者都累及手指关节，许多关节同时发病，为对称性近端指间关节、掌指关节疼痛、肿胀、活动受限。这些关节是类风湿关节炎最先累及而且也是晚期产生特征性畸形的部位。主要表现为手指僵硬、疼痛，手指肿胀以早期更为显著。早期近端指间关节肿胀膨大，呈梭形样或呈纺锤改变；继之屈肌挛缩而伸肌松弛，近端骨半脱位，而远端指间关节很少受累。随着疾病的发展，手关节可产生多种畸形而严重影响手的功能。常见的有Z字形畸形，天鹅颈畸形，钮扣花样畸形，杵状指及掌指关节尺偏畸形。
手的屈肌腱鞘炎也十分常见，约可累及半数类风湿关节炎病人。炎症及周围粘连均会限制近端指关节的活动，使握力大为减退。有时腱鞘内可出现类风湿结 节，严重影响手的活动。
二、腕关节受累的表现
几乎所有的类风湿关节炎患者都有腕骨之间，腕、桡骨、尺骨之间的关节滑膜炎。急性滑膜炎在腕背侧表现为囊性软组织肿胀。尺骨茎突周围炎症可引起软组织肿胀和局部压痛。这一特征对类风湿关节炎诊断非常有意义。掌侧的滑膜肥厚和腱鞘炎可压迫腕横韧带下的正中神经，引起腕管综合征。表现为拇指，第二、第三指及第四指桡侧的感觉异常和迟钝，并有手部刺痛和灼痛。在疾病晚期，关节软骨破坏，骨质破坏，关节间隙变窄，骨质吸收、囊性变，可出现关节半脱位，伸手时向尺侧偏移甚至腕部不能活动。腕关节也是最早运动受限的部位之一。下桡尺关节炎症可导致关节向背侧脱位，使得尺骨茎突更为明显。突出的尺骨茎突受压后可回缩，放松后又向上回复，同时患者感到一阵剧痛，这种现象如同弹钢琴键，故称为“琴键症”。
三、肘关节受累的表现
肘关节受累是类风湿关节炎常见的关节病变，约有20％～63％的类风湿关节炎病人可有肘关节受累。检查时可发现关节有压痛和运动障碍，常出现肘关节伸直困难，呈挛缩畸形改变。由于肩关节及腕关节的代偿作用，患者往往尚未觉察而伸肘功能已严重受损。肘的屈曲功能通常不受影响。肘关节增生的滑膜可在肱骨外上髁的后方、桡骨头近端形成一质软有压痛的肿块。在肘关节及前壁伸侧易发生类风湿皮下结节，引起骨侵蚀性改变，严重者可压迫尺神经，鹰嘴沟局部组织糜烂破坏，软组织松弛，关节间隙破坏，易出现肘关节半脱位。
四、肩关节受累的表现
几乎所有的类风湿关节炎患者都有肩关节疼痛，可为一过性或持续性。X线检查发现60％～70％的类风湿关节炎患者肩关节受累，并有31％发生半脱位。由于疼痛迫使关节活动减少，导致肌群虚弱无力及萎缩。
五、膝关节受累的表现
在累及的负重关节中，膝关节受累更为常见。解剖上由于关节腔和周围多滑液囊相通，结构又不十分稳定，因此膝关节一旦受累，临床症状和体征较为明显。常有滑膜肥厚和关节腔积液，出现浮髌现象。慢性关节炎可出现股四头肌萎缩，滑膜囊增大并突入窝间隙，形成腘窝囊肿。此类滑膜囊，由于关节内压力增加，偶可发生离断或破裂，液体就沿腓肠肌下流而形成炎症，与急性血栓性静脉炎相似，局部肿胀并有压迫。同时可有发热及白细胞增多，超声波及关节造影可证实腘窝囊肿及破裂的诊断。如果关节骨质和其周围组织破坏，则可造成内翻或外翻畸形。
膝关节症状出现较早，X线异常出现相对较晚。本病首先破坏膝关节面软骨、半月板及十字韧带。因此早期立位X线片上可呈现膝关节间隙的不对称。
六、足部关节受累的表现
足滑膜炎可以是类风湿关节炎的首发症状，尤其是跖趾关节受累更为常见，由于足小关节病变往往缺乏相应的临床症状，因此应重视足正位X线的检查。足小关节病变与手部改变相似，病变通常为对称性，主要累及第三、第四、第五跖趾关节，特别是第五跖趾关节受累最为明显。除有软组织肿胀外，尚有跖骨脱位，足趾上翘，拇趾外翻或第二、第三、第四足趾向腓侧移位等畸形。
七、踝关节受累的表现
约45％～55％的类风湿关节炎患者有踝关节受累，出现内踝、外踝或整个踝关节肿胀、疼痛、压痛、行走困难、活动受限、软组织肿胀明显，可累及跟腱，出现跟腱炎和跟部滑囊炎，晚期可出现足内翻或外翻畸形。病情严重者距骨可发生塌陷，致踝关节绞锁、活动极度受限。胫后神经穿越跖管后最终分为内、外侧跖神经，在跖管内的胫后神经可因受压而产生附管综合征，表现为足底及踝部的疼痛、麻木及烧灼感，叩击附管可诱发疼痛和感觉异常，偶有跟腱类风湿结节，并可引起跟腱断裂。
八、髋关节受累的表现
由于髋关节结构比较稳定，轻微的病变难以发现。步态异常和髋关节活动受限可能是髋关节受累的唯一表现。较易检查出髋关节内旋和外旋受限，步行速度减低。
九、颈椎受累的表现
本病对脊柱的影响，几乎均局限于颈椎，其发病率很高。主要的常见症状为颈项痛，头向肩部旋转活动时疼痛加重，肩或臂部感觉异常。X线检查可见到颈椎间盘关节的骨软骨破坏，关节间隙狭窄及半脱位。
环枢关节为最易受累的颈椎关节。可发生向前、向后及竖直方向的半脱位。发生半脱位时，患者常感从颈部向枕部的放射性疼痛，手部感觉减退。转头时肩、臂部感觉异常。查体可见枕颈椎前凸消失，颈部波动活动受限。如用一手扶住患者前额，一手压其第二颈椎脊突，可听到咔啦音。脊髓受压是半脱位的严重并发症，
其受压程度与其脊髓腔的容积有关。脊髓受压的表现为：①严重颈部疼痛，常向枕骨部位放射；②括约肌失去控制，如膀胱功能障碍，出现尿失禁或尿潴留；③臂及腿活动力减退；④手或脚刺痛和麻木感；⑤腿不由自主地跳动；⑥吞咽困难、眩晕、发育障碍、眼球震颤或半身不遂等。偶有突发死亡。
十、颞颌关节受累的表现
发病率26％～86％。表现为咀嚼时颞颌关节疼痛，不敢用力，张口受限，局部可有肿胀和压痛。
十一、寰杓关节受累的表现
发病率20％～30％，可出现咽喉疼痛、吞咽障碍、声音嘶哑、失声、呛咳、喉鸣、吸气性呼吸困难、喉部闷胀感或疼痛向耳部放射，喉镜检查可以确诊。病变严重者寰杓关节活动失灵，声带内收而产生吸气性喘鸣。
十二、胸锁关节、前胸肋关节受累的表现
发病率约10％～30％。前胸骨柄关节及前胸肋关节炎症，局部有疼痛、呼吸痛、咳嗽痛、压痛，可有肿胀、胸骨外翻改变。
第三节类风湿关节炎的全身表现
类风湿关节炎的关节外表现较为常见，而且形式多样，可对患者造成严重后果。因此，认识类风湿关节炎的关节外表现，对诊断和治疗以及改善预后均有重要意义。
一、类风湿皮下结节
这种结节的病理特征是结节中心为不规则的纤维样坏死，其中含有类风湿关节炎免疫复合物，其周围包绕有大量的成纤维细胞、淋巴细胞和巨噬细胞，外层为肉芽组织，其后逐渐变为成纤维细胞和致密的结缔组织硬结。发生率一般为10％～20％，有报道高达26％，多发生于关节周围骨突部位，最常在鹰嘴突下，其次为后枕部、手、膝、坐骨结节、尾骶部以及跟腱、前臂伸肌皮面等部位，常为圆形硬结，直径约0.2～3cm或更大，多可推动，但若位于骨膜下与腱鞘或关节囊粘连时，则不能推动，一般无触痛，有时可因外伤或摩擦导致结节破溃感染而引起红肿。结节数目多少不定，可单个出现，也可对称分布。皮下结节的出现，多见于类风湿高度活动期。并常提示有全身并发症，因此可作为明确诊断，判定病变活动度和提示预后的指标之一。
二、类风湿血管炎
类风湿血管炎可累及全身任何一个脏器，如皮肤、肌肉、眼、心脏、血管、神经等组织，是关节外伤损害的基础。发生在皮肤及周围血管，可见到皮肤有棕色皮疹，小片状损害或紫癜，甲床有瘀点或瘀斑；肌肉可因血管炎而导致局灶性肌炎、肌萎缩和变性；若发生在眼的巩膜层则引起巩膜炎、虹膜睫状体炎和视网膜炎；累及血管可引起亚急性或坏死性小动脉炎、大动脉炎、脏器和肢体末端的供血不足、缺血坏死和微血栓梗死病变，以及指趾坏疽；累及神经血管则引起急性对称性多发性神经炎。血管炎的病变基础是免疫复合物及补体在血管壁的沉积以及淋巴细胞浸润的结果，是一种重症类风湿表现，除有严重的关节症状之外，往往出现高热、寒战、贫血以及肝、脾、淋巴结肿大，白细胞增多，甚至全身进行性衰竭。
三、心脏损害
类风湿关节炎累及心包、心肌和心内膜的发生率较高，但临床能出现症状而在生前得到明确诊断者为数很少。较常见的是心包受累，据尸检发现，约有40％的类风湿关节炎患者有心包受累的证据，但临床检出率仅占2％～10％。临床症状多较轻微，易被关节症状所掩盖，若能经常仔细观察和听诊，可发现心包摩擦音。心包积液量少，持续时间短，若积液量多，可出现心包填塞症状，通过超声检测易于早期发现。积液特点是葡萄糖含量低，乳酸脱氢酶含量增高，蛋白含量大于40g/L，补体活性下降，免疫球蛋白含量增高。心包炎常见于急性发作病例，有时可作为重症类型的前驱表现，一般与病程无关，若病情继续发展，治疗不及时，少数可形成缩窄性心包炎。尸检心肌受累的发生率有19％。但临床检出率很低。有作者应用超声心动图检测类风湿关节炎患者，发现左室射血分数和短径缩短率下降分别为62％和53％；心电图ST-T波异常5％；Ⅰ°～Ⅱ°房室传导阻滞3％。由于损害多为局灶性或间质性炎性浸润，因而心肌炎的临床表现不多，少数弥漫性心肌炎，则有明显的心脏症状，心功能减退。少数累及心内膜引起瓣膜纤维膜增厚、硬化和挛缩，导致二尖瓣、主动脉瓣关闭不全或（和）狭窄，影响心功能。有作者分析137例类风湿关节炎的死因，发现6.9％死于因瓣膜病变引起的心力衰竭。
四、胸膜及肺损害
类风湿胸膜炎也是常见的关节外表现之一，尸检约50％可见胸膜受累，但生前出现胸膜炎症状者仅10％左右，X线发现胸膜肥厚粘连者8.8％。多数为干性胸膜炎，部分有少量或中等量的胸腔积液，个别为大量渗出性，白细胞数变异很大，很少超过5×106/L，葡萄糖含量很低，乳酸脱氢酶（LDH）活性增加，GH50、C3、C4等补体成分减低，免疫复合物及RF阳性，胸膜活检见到类风湿结节，与结核性胸膜炎有显著差别。
胸膜炎往往伴随有肺部表现，以慢性间质性肺炎为多见，且可以逐步发展为弥漫性肺间质纤维化，亦可见到肺内类风湿结节、类风湿尘肺及其他阻塞性呼吸系统疾病。患者表现有长期不明原因的咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难等症状，个别因继发感染形成空洞，破至胸膜腔引起气胸或支气管胸膜瘘。X线片早期可见肺底弥漫性斑片浸润影，晚期弥漫性肺间质纤维化出现蜂窝状肺。肺内结节状阴影可单发，亦可多发，大小不等，多呈圆形，密度较为均匀，边缘光滑，有时结节内可见空洞，肺功能测定有46.5％患者出现一项或多项异常，其中以弥散功能减低、小气道通气障碍和限制性
通气障碍为多见。
五、神经系统表现
类风湿血管炎可以导致神经纤维变性萎缩。轻者表现为感觉异常或迟钝，触觉减退，重者受累神经支配的肢端感觉缺失或疼痛，继之导致活动障碍，腱反射异常等多发性神经炎表现。部分由于腱鞘滑膜增生压迫正中神经，引起腕管综合征，鱼际肌萎缩。少数颈椎病变引起颈椎半脱位，出现脊髓受压症状，严重者出现吞咽困难、发育障碍、偏瘫、晕厥等。
六、眼损害
有虹膜炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎以及结膜炎、角膜炎等病变。目前已查明这些病变均系RF及其免疫复合物引起的血管炎所致。症状可因损害部位不同、程度不同而有较大差异，但一般均较轻，甚至可无任何症状，重者则有充血、怕光、流泪、疼痛、视力障碍。有些虹膜炎可并发白内障、青光眼而导致失明。若病变进一步发展，可导致巩膜软化穿孔、角膜穿孔和眼球萎缩。
七、肾脏表现
类风湿关节炎患者肾脏病变并不少见，大致可分为以下三类：一是原发性肾脏病，包括系膜性肾小球肾炎、膜性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、血管炎与坏死性肾小球肾炎；二是肾脏淀粉样变；三是继发性肾损害。类风湿关节炎伴有原发性肾脏病的确切病因尚不清楚，因一些治疗类风湿关节炎药物，如金制剂、青霉胺、非甾体抗炎药同样可引起肾脏损害。类风湿关节炎肾损害中最常见者为系膜性肾小球肾炎，表现为单纯性镜检血尿或蛋白尿，少数患者可出现肾病综合征。肾功能损害一般较轻。对于原发性肾脏病，及时做肾活检，明确诊断，早期治疗非常重要。急性重症的类风湿关节炎患者，可有轻微蛋白尿、血尿和管型尿，多为一过性局灶性肾炎改变。关节炎缓解后，尿变化迅速恢复正常。肾脏淀粉样变预后较差，常见于病情严重者。早期表现肾体积正常或增大，晚期则缩小。病理改变主要为淀粉样物质沉积在肾小球毛细血管基底膜，以及肾间质和肾小管、血管。毛细血管基底膜增厚，血管腔缩窄、闭合，肾小球被大量淀粉样物质所代替，肾小管萎缩。肾小动脉和叶间动脉均可有淀粉样物质沉积。青霉胺、金制剂、非甾体类抗炎药物治疗常出现继发性肾损害，而停药后可使症状得到缓解。对于继发于药物治疗的肾脏病除及时停药外，还应注意避免使用结构相似的药物。当出现肾病综合征时，可用糖皮质激素治疗。一般停药后4～6个星期肾功能无改善，或肾功能急剧下降，原因不明者，应进行经皮肾活检，进一步了解肾脏受损的性质、程度、类型，以及有无原发肾脏病变存在等。严重肾功能减退，应进行血液透析。
八、消化系统损害
类风湿关节炎的消化系统改变表现为以下几方面，最常见的是药物性消化道粘膜病变：如长期服用非甾体抗炎药，可引起胃肠粘膜糜烂、溃疡，出现纳差、上腹饱胀、灼痛、饥饿痛、腹痛、恶心、腹泻、便血等；其次为血管炎性胃肠道、肠系膜病变；另外还可继发于胃粘膜、肠道粘膜外分泌腺体炎症，分泌减少，引起消化不良，肝肿大，少数患者因药物的毒副作用可引起转氨酶升高。有时也可发生胰腺炎和急性胆囊炎。
九、血液系统改变
贫血是类风湿关节炎的常见表现之一，大多数为轻度贫血，与类风湿病情活动程度相关。大多数为轻度至中度的正细胞性、正色素性贫血，约25％为小细胞、低色素性缺铁性贫血，极少数患者因胃粘膜病变，导致维生素B12、叶酸吸收障碍，出现巨幼红细胞性贫血。贫血的发病机制可能与单核巨噬细胞系统动员铁有障碍、红细胞的寿命缩短、骨髓对贫血的反应不足三方面有关。类风湿关节炎贫血的诊断依据是：中度小细胞低色素性贫血，贫血常发生于疾病的最初几个月，极少有进展。铁指标测定示血清铁降低，总铁结合力及转铁蛋白饱和度正常或降低，血清铁蛋白水平正常，红细胞游离原卟啉增高。骨髓细胞外及细胞内铁为正常或增多。尽管有溶血，但红细胞破坏增多的表现通常是缺如的，网织细胞正常，血清胆红素和尿胆原的排泄正常。如发现贫血较预料的严重，应注意寻找其他病因，如失血或药物引起的骨髓抑制等。
类风湿关节炎活动期的患者，80％以上有血小板增多。当关节炎被控制，病情缓解后，血小板可恢复正常，许多学者认为血小板可作为类风湿关节炎的活动性指标之一。严重的类风湿关节炎伴高滴度的类风湿因子和关节外病变的患者，20％可出现嗜酸性粒细胞增高，常常提示病情严重。其机制尚不十分清楚，认为与药物过敏相关。
部分类风湿关节炎患者可出现冷球蛋白血症，这种蛋白具有冷凝热溶性质，遇冷时常凝成絮状、胶块或结晶状沉淀，加热后沉淀溶解，恢复溶液状态。高球蛋白血症包括血清球蛋白明显升高；IgG、IgM、IgA等免疫球蛋白，各种免疫复合物，RF均升高；ESR加快，C反应蛋白轻度上升。有些患者可出现高粘滞度综合征。其表现为乏力、倦怠、纳差、关节痛等全身症状；可出现多处粘膜出血；各种眼部血管炎症，神经系统的血管炎症改变；脑栓塞，脑血管、颅神经和周围神经病变；可有心、肺、小肠等血管炎症性病变。免疫抑制剂、青霉胺、血浆置换治疗有效。
第四节类风湿关节炎的特殊临床类型
一、青年型类风湿关节炎（JRA）
JRA是指16岁以下儿童或青年发生的类风湿关节炎。根据不同临床表现再分为三个亚型。
1．全身发病型（幼年Still病）约占JRA的20％，以高热（单峰或双峰高热），一过性橘红色向心性皮疹，肝脾及淋巴结肿大，贫血及周围血白细胞数量增高为主要临床特征。抗核抗体及RF一般为阴性。早期，发热同时伴有肌肉关节疼痛。呈间隙性发作，数日至数月不等。其中约25％最终发生严重慢性关节炎及生长迟滞。
2．多关节发病型约占JRA的45％，病儿发病即有多关节受累，包括颈椎（C2～C3），椎间关节也常累及。受累关节骨骺生长不良，长管状骨发育受阻，关节周围骨质过度增生或生长不良，导致多关节普遍性生长迟滞，形成手指短小畸形及下颌短小畸形。此型JRA除关节症状外，常伴有乏力，低热，贫血及淋巴结肿大。约15％RF阳性（IgM-RF），25％～40％抗核抗体阳性。
3．少关节发病型约占JRA的40％，此型病儿在发病的头6个月内，只累及4个或更少数关节，如膝、踝、肘、腕关节。骶髂及髋关节不受累。受累关节也很少发生畸形。一般无全身症状，但眼部病变较多，约10％～15％有虹膜睫状体炎、虹膜后粘连、白内障或青光眼。
二、成人Still病
成人Still病与幼年Still病临床表现相似，16～70岁均可发病，以复发性高热、躯干及肢体一过性红斑疹或橙红色斑丘疹为初始表现，大多数伴多关节或单关节炎，常侵犯近端指间关节及掌指（MCP）、腕、肘、髋、肩等关节，一般为轻而短暂的关节疼痛，无关节破坏或畸形。约30％可有咽痛、浆膜炎（胸膜、心包膜）、浅表淋巴结肿大或肝脾肿大等系统表现。化验检查突出的表现为周围血白细胞总数增高，有时呈类白血病反应；持续性进行性非溶血性贫血；骨髓象多呈“感染性骨髓象”，或“免疫紊乱骨髓象”；粒系统及单核系统增生活跃；血沉显著增快；而抗核抗体及RF多为阴性。有上述典型表现时，仍应认真排除细菌性心内膜炎、风疹、胸膜炎、乙型肝炎、风湿热、血清病、系统性红斑狼疮、血管免疫母细胞性淋巴瘤、淋巴瘤及白血病等。本病可反复发作多年。
三、继发性干燥综合征
国内调查类风湿关节炎合并口和（或）眼干燥症的患病率为6.2％，但也有高达69.5％的报道，多出现在病程迁延、关节病变较重的患者，尤其以中年妇女为多。表现为角膜结膜干燥，眼部烧灼感，畏光；口腔粘膜疼痛，口唇干裂，亦可出现吞咽、咀嚼困难等症状，但与原发性干燥综合征相比，症状较轻微，不合并严重的肝肾等内脏损害。
四、Felty综合征
类风湿关节炎患者伴有脾肿大、淋巴结肿大、贫血、白细胞减少和血小板减少者称之，约占类风湿关节炎的0.5％～1％，多见于典型类风湿关节炎，它病程较长，有明显活动性，全身症状显著，尤其是中、老年女性病人。据报道，此症患者95％发现有HLA-DR4阳性，而据近来调查我国类风湿关节炎患者HLA-DR4阳性率为48％，未发现有Felty综合征，这可能和中国人HLA-DR4亚型分布与白种人不同有关。患者血红蛋白降低、血小板减少、白细胞中主要是中性粒细胞减少，淋巴细胞轻度减少，脾脏多数中度肿大，少数为轻度肿大或巨脾。脾肿大与白细胞减少似无相关，因为脾切除不能纠正白细胞减少。
五、恶性类风湿关节炎
此为类风湿关节炎严重临床类型之一。是由免疫复合物介导的血管炎状态，临床表现与结节性多动脉炎相似，发热、下肢溃疡、多发性单神经炎及显著的内脏损害，如肠系膜动脉梗死、冠状动脉炎等。病情危重，需用大剂量糖皮质激素类药物救治。
（金庆新、姜晓波）