肠外营养相关的胆汁淤积患者营养支持一例

王艳莉，方玉

北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所

　　肠外营养（PN）作为营养支持的重要手段，在外科乃至重症患者救治中所发挥的重要作用已成共识，但长期PN导致的胆汁淤积（PNAC）也是临床的疑难问题。现将本院肝胆外科收治的1例肠外营养相关的胆汁淤积患者的营养支持疗法情况介绍如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　1.1.1　临床病史：患者2个月前无诱因出现上腹不适，进食呕吐，就诊海淀医院，CT提示十二指肠与空肠交界处管壁增厚。之后就诊本院，十二指肠镜病理回报：十二指肠溃疡型中分化腺癌。

　　1.1.2　临床诊断：十二指肠癌伴上消化道梗阻，高血压。

　　1.1.3　临床治疗：于2015年3月9日在全麻下行十二指肠癌根治Whipple术（胰十二指肠切除术），十二指肠降段空肠吻合，术后予抗炎、补液、肠外营养支持等对症治疗。患者术后9天开始间断排气，胃肠减压量1700～2000ml/d，胃镜检查示吻合口通畅，除外吻合口梗阻，考虑胃瘫可能性大。之后患者相继出现发热、真菌感染。经过抗炎、抑酸治疗后好转。术后患者PN营养支持约4周后出现肝功能异常、胆红素及转氨酶升高。期间尝试二次放置空肠营养管，均由于吻合口狭窄等原因放置失败。

　　1.1.4　实验室检查：ALT130U/L，AST136U/L，T-BIL102μmol/L，I-BIL11.4μmol/L，D-BIL90.6μmo/L，ALB34g/L，HGB83g/L，RBC2.72×10^12/L，ALP及GGT未查，余未见异常。

　　1.2　营养评估

　　1.2.1　营养病史：术后1个月，请营养科会诊。当时患者一般可，生命体征稳定，无明显异常。体温（T）36.2℃，脉搏（RR）84次/分，血压（BP）118/72mmHg，呼吸（R）19次/分。胃肠减压1500ml，尿量约1010ml。术后一直予PN支持，一日总热量1358～1423kcal，蛋白质45～101g。体重术前3个月下降12kg，术后1个月下降2kg。

　　1.2.2　膳食调查：术后一直禁食。平时饮食不规律，蔬菜及水果摄入不足，优质蛋白摄入不足。平时一日热量约1587kcal，蛋白约52g，脂肪42g，碳水化合物254g。

　　1.2.3　体格检查：皮肤巩膜黄染，舌红苔薄白，双下肢无水肿，余无特殊。

　　1.2.4　人体测量：身高170cm，体重58kg，BMI20.1kg/m2。

　　1.2.5　营养诊断：长期无法进食，营养风险。

　　1.3　营养支持

　　1.3.1　营养支持计划：①患者由于胃肠大手术后胃瘫导致患者长期无法进食，预计7～10天内不能恢复正常进食，且肠内营养支持由于置管失败无法实施，应考虑继续PN支持；②患者长期静脉营养支持，出现淤胆综合征，肝功能损伤，需暂停或调整PN方案，并想办法尽早建立肠内营养支持通路，开始肠内营养支持；③患者目前血浆转氨酶及胆红素明显升高，应考虑给予适当低热量，低脂配方的PN方案，或采取间歇PN支持的方式，以利于肝细胞的修复，最大程度减少PN对肝功能的影响；④密切监测胆红素及转氨酶走向，及时调整营养支持方案。

　　1.3.2　营养支持方案：营养支持目标为每天供给能量15～28kcal/kg（800～1650kcal）、蛋白质0.8～1.2g/kg（46～70g），其中支链氨基酸0.2～0.4g。糖∶脂供能比≈2∶1。PN方案一：总热量约800kcal（14kcal/kg），蛋白质32g（0.55g/kg），平衡氨基酸21g，支链氨基酸10.65g，葡萄糖150～175g，非蛋白质能量∶氮≈200∶1。PN方案二：总热量约1650kcal（28kcal/kg），蛋白质73g（1.2g/kg），平衡氨基酸42.5g，支链氨基酸10.65g，谷氨酰胺20g，葡萄糖200～225g，中长链脂肪乳50g，非蛋白质能量：氮≈200∶1。两个方案均酌情添加水溶性、脂溶性维生素、维生素C及电解质和胰岛素，均配置成三升袋，静脉缓慢滴注，持续12小时。其中PN方案一营养支持2～3天后，换方案二营养支持4～5天，两个方案轮流交替使用。另给予维生素B1100mg，3次/天，肌注。

　　2　营养支持效果评价

　　术后6周，调整PN支持方案2周后，患者胆红素基本稳定，肝功能呈下降趋势，后经两次试行置入空肠营养管成功，空肠营养支持第二日患者出现间断腹痛，主管医师考虑与肠痉挛有关，对症治疗，第三日患者出现呕血500ml，呕出空肠营养管，考虑应激性溃疡可能大，与长期不能进食、静脉营养、肝损伤、心情焦虑等有关，予对症止血、抑酸、输血、血浆支持后好转。之后患者继续间歇PN支持。术后46日，患者病情平稳，间断排气排便，胃肠减压减少至50ml，拔除胃管。术后47日，患者开始进食米汤，逐步过渡至稀粥等半流食，无不适，逐步停PN，术后48日顺利出院。期间体重基本稳定。具体化验指标见表1。

　　3　讨论

　　肠外营养相关的胆汁淤积（PNAC）的诊断目前尚无统一标准，多数人赞同应综合临床症状、生理、组织病理、临床化学等多项指标综合评估【1】。概括相关文献，其指标主要有【2】：①PN持续14天以上；②临床出现黄疸或黄疸延迟，尿胆红素升高、浅色或无胆红素粪便而不能用原发病所解释；③肝活检胆汁淤积、门静脉炎症或胆管增生等改变；④临床化学血清胆红素，AST，GGT升高，DBIL＞26～51μmmol/L，伴有DBIL/TBIL＞50%。

　　PNAC的发生与多种因素相关，如长期TPN，原有肝功能损害或合并低蛋白血症、感染，或PN供给脂肪过多等【3,4】。机制与禁食后胃肠道缺乏正常刺激，胃肠道激素正常分泌受抑制，引起胃肠道动力不足，胆囊排空障碍，胆汁淤积及具有肝毒性的胆酸生成增加造成肝损伤有关。TPN持续时间越长，PNAC发生率就越高。PN成分的含量如脂肪乳、氨基酸过多是其危险因素之一【5】。

　　根据ESPEN2009关于急性肝功能损伤的肠外营养支持指南：推荐一日总能量1.3×REE，糖2～3g/kg/d，脂肪乳剂0.8～1.2g/kg/d，氨基酸0.8～1.2g/kg/d【6】。有研究提示，脂肪乳剂是否对肝功能产生损伤的关键是脂肪乳剂的用量及脂肪乳的种类。长期PN建议将肠外营养配方中脂肪乳剂的量控制在1.0g/kg/d，糖脂供热比限制在1.5～2∶1左右【7】。此外，应用中长链脂肪乳剂，对肝功能的影响较长链脂肪乳小一些【8】，添加鱼油脂肪乳有利于改善肝功能【9】。

　　本病例为十二指肠癌根治术后，由于胃瘫，长期静脉营养支持，导致胆汁淤积，胆红素、转氨酶升高。为了减轻肝脏代谢负担，我们给予的营养支持方案采取无脂低能量及有脂适当高能量两组PN方案交替输注的方式。两组PN方案目标热量供给量为800～1650kcal（14～28kcal/kg）（0.6～1.3×REE）；蛋白质32～73g（0.55～1.2g/kg/d）；糖150～225g（2.5～3.8g/kg/d）；脂肪乳（0g～中长链脂肪酸0.86g/kg/d）。其中氨基酸采用平衡型氨基酸＋支链氨基酸＋谷氨酰胺，由于支链氨基酸在肌肉代谢，不增加肝脏负担，给予支链氨基酸0.2～0.4g/kg/d，谷氨酰胺每日20g，以利于术后肠屏障功能恢复，避免菌群异位；采用的中长链脂肪乳燃烧利用快，不需要肉毒碱直接进入细胞线粒体进行代谢，对肝功能影响小【10】。此外，注意补充各种水溶性和脂溶性维生素以及微量元素，利于营养物质的代谢【11,12】。调整PN支持方案后，患者的肝功能及胆红素趋于稳定并呈下降趋势，为患者的伤口愈合及胃肠功能康复赢得了宝贵的时间。术后49天，患者逐渐恢复，顺利出院。

　　综上，为预防长期静脉营养支持导致瘀胆的发生，首先应尽早开始肠内营养支持，必要时可采用间歇PN的方式。长期PN应注意采用合适的糖脂比，脂肪乳剂量可控制在1.0g/kg/d左右，剂型可采用中长链脂肪乳＋鱼油脂肪乳。另外，可使用高支链氨基酸配方的氨基酸制剂及添加适量谷氨酰胺，并注意纠正低蛋白血症，以减轻肝脏代谢负担，促进肝细胞修复。

参考文献

  1. 张洪海, 李宁. 全肠外营养所致淤胆的研究与进展. 肠外与肠内营养. 2000;7(3):177-l81.

  2. 李卉, 冯琪. 新生儿胃肠外营养相关性胆汁淤积的危险因素. 中华妇产医学杂志. 2005;8(5):353-355.

  3. 张陵武, 李金明. 肠外营养支持与相关性胆汁淤积的临床研究. 中国普通外科杂志. 2007;16(6):596-597.

  4. Ginn-Pease ME, Pantalos D, King DR. TPN-associated hyperbilirubinemia: a common problem in newborn surgical patients. J Pediatr Stag. 1985;20(5):436-439.

  5. Quigley EM, Marsh MN, Shaffer JL, et al. Hepatobiliary complications of total parenteral nutrition. Gastroerology. 1993;104(1):286-301.

  6. Mathias Plauth, Eduard Cabre, Bernard Campillo, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Hepatology. Clin Nutr. 2009;28:436-444.

  7. Cavicchi M, Crenn P, Beau P, et al. Severe liver complications associated with long-term parenteral nutrition are dependent on lipid parenteral input. Transplant Proc. 1998;30(6):2547.

  8. 赵明利, 于健春, 康维明. 脂肪乳剂研究进展. 中国临床营养杂志. 2008;16(3):184-191.

  9. Fallon EM, Le HD, Puder M. Prevention of parenteral nutrition associated liver disease: role of omega-3 fish oil. Curr Opin Organ Transplant. 2010;15(3):334-340.

  10. Chen CY, Tsao PN, Chen HL, et al. Ursodeoxycholic acid UD-CA therapy in very-low-birth-weight infants with parenteral nutrition associated cholestasis. J Pediatr. 2004;145(4):317-321.

  11. Spencer AU, Yu s, Tracy TF, et al. Parenteral nutrition-associated cholestasis in neonates: multivariate analysis of the potential protective effect of taurine. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2005;29(4):337-343.

原文参见：肿瘤代谢与营养. 2016;3(1):37-39.

赞 (0)

相关推荐