肠内营养质量控制也有朋友圈：品管圈活动在降低肠内营养不良反应发生率中的作用
严美华，赵振国，沈熠
东南大学医学院
江阴市人民医院
目的：探讨品管圈（QCC）活动在降低肠内营养（EN）不良反应的发生率，提高EN护理质量和患者耐受性中的作用。
方法：选择在我院肝胆外科因急性胰腺炎或胰十二指肠切除术行EN支持的患者，成立QCC小组，并开展关于降低EN不良反应的发生率，提高EN护理质量和患者耐受性的QCC活动，分析实施QCC活动前后EN不良反应发生率和护理满意度的变化等。
结果：开展QCC活动后，EN不良反应发生率明显降低（13.3%），护理满意度明显改善（95%）。
结论：将QCC活动应用于EN的临床护理工作中，可减少EN支持不良反应的发生、提高患者对EN支持的耐受性，改善患者满意度。
肠内营养（EN）【1】是经胃肠道提供代谢需要的营养物质和其他各种营养素的营养支持方式，其途径主要有口服和经导管输注两种，其中经导管输注方式包括鼻胃管，鼻肠管和胃/空肠造口管等【2】。我科行EN支持主要应用于急性胰腺炎行鼻肠管EN支持和胰十二指肠切除术（PD术）后经空肠造口行EN支持的患者。品管圈（QCC）又称品质管理圈，是指员工在工作岗位上为了解决问题，自发结合成一个小团体，团员间分工合作，应用品管工具进行分析，解决工作场所的关键性问题，并使员工在工作中获得满足感与成就感【3-4】。团员在自我启发、相互启发下，灵活运用各种质量控制（QC）方法、全员参加、对自己的工作现场不断地进行维持与改善的活动，称为QCC活动【4】。我科自2015年1月成立QCC小组，确立了“降低EN不良反应”为活动主题，取得满意效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
回顾性调查2014年1月至2015年12月期间，在我科因急性胰腺炎行鼻肠管EN支持和PD术后经空肠造口行EN支持的患者。入选标准：患者年龄为18～80岁，性别不限，因胰腺炎、壶腹部肿瘤、胰腺外伤等需放置鼻肠管或空肠造口行EN支持的患者；剔除标准：合并严重的骨折、肺炎、颅脑外伤、精神疾病和器官功能不全或昏迷的患者。本组共纳入患者87例，前42例为对照组（2014年1月1日至2014年12月31日，开展QCC活动前）；后45例为试验组（2015年1月1日至2015年12月31日，开展QCC活动后），平均年龄为（57±18.6）岁，男51例，女36例，其中急性胰腺炎67例、壶腹部肿瘤16例胰外伤4例，两组一般资料比较差异无统计学意义，见表1。
1.2 研究方法
1.2.1 成立QCC小组
QCC小组由我科自愿参与的9名护士组成，其中副主任护师2名，主管护师2名，护师3名，护士2名。投票确定"风车圈"为圈名，其寓意是风车的转动可以产生能量，就像EN也为患者提供能量；风是风车的守护者，使风车自由不停地转动，就像我们守护着每一例实施EN的患者，随时给他们提供帮助。
1.2.2 选择主题，拟定活动计划
由全体圈员采用头脑风暴的形式寻找我科目前亟待解决的问题，并将列出的问题按照政策可行性、重要性、迫切性、圈能力4个方面分别打分。4项实得分之和为该问题总分，9人平均分为该方面实得分，最终确定“降低EN不良反应发生率”为活动主题，并拟定活动计划。
1.2.3 现状调查分析
对照组42例患者中有14例（33.3%）出现不同程度的不良反应。其主要原因有：胃肠道不耐受（出现腹胀、腹泻、恶心、呕吐，且症状持续＞24h，需要中断EN支持时间＞24h）6例（42.8%）；置管相关不良反应（管路脱出、鼻咽部膜损伤、肺炎、营养管堵塞）5例（35.7%）；代谢性不良反应（电解质紊乱、高血糖）3例（21.4%）。根据80/20原则（帕列托法则：按事情的主要程度编排行事优先次序的准则）得出最主要的原因是前两者，故本圈改善的重点是降低患者EN胃肠道不良反应和置管不良反应，提高患者对EN的耐受度。
1.2.4 目标设定
通过品管方法的目标值设定公式【4】：目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）。圈能力设定为75%。故本次活动的目标值即将EN不良反应发生率降至33.38%-（33.3%×78.5%×75%）=13.6%。
1.2.5 分析原因
经过圈会及头脑风暴分析导致胃肠道不良反应及置管相关不良反应的主要原因有：①EN输注技术掌握不足，如对浓度、速度、温度的过渡过程、标准把握不准【5-6】；②EN实施的规范性操作重视不够活、掌握不足，导致发生堵管和肺炎等并发症；③不重视置管患者的置管区护理，如鼻肠管患者的口腔护理和肺部理疗，空肠造口管的妥善固定及严格消毒；④疏于对置管患者的心理护理和健康宣教，导致患者不了解EN治疗的目的和重要性，对置管和EN支持疗法有抵触情绪和错误认识，导致不配合治疗。
1.2.6 护理对策
针对主要原因，全体圈员寻找改善方法，并对每一个方法依据可行性、经济性、圈能力进行评分。按照80/20原则共拟定5个对策进行改善实施。第一，学习并熟练掌握EN输注指征和输注管理方法，掌握常见不耐受情况的原因分析及对策；每次圈会均安排一名圈员讲解EN输注过程中常见的不耐受原因和护理干预方法，要求全体圈员熟练掌握EN输注的标准流程；圈长组织考核，确保对EN输注的护理知识掌握率达100%。第二，组织安排圈员参加国家营养专科护士培训班，学习最新的营养护理相关知识，回科后传授给全体圈员，让每一位护士都能及时更新知识。第三，组织全体圈员学习EN标准操作规程，圈员组织全体护士分组培训标准操作规程，并在日常营养支持实施管理中通过相互监督制度，确保每一次营养支持的实施都严格按照标准操作规程执行，减少意外脱管、管堵的情况。第四，加强对患者的健康宣教和心理护理。患者行EN支持期间，圈员每天访谈患者，记录患者心声，适时宣教EN知识、开导患者的抵触情绪，增加与患者的配合。第五，定期组织圈会，总结交流QCC活动期间所遇到的问题，一起讨论解决方法。
1.3 监测项目
统计纳入患者在“风车圈”实施前后发生不良反应的情况，住院时间、住院费用、护理满意度等指标。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0软件进行数据分析。计量资料采用x±s表示，两组之间的比较采用t检验，计数资料采取卡方检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 有形成果
试验组45例患者共6例患者发生不同程度的EN不良反应，其中胃肠道不耐受2例（33.3%）、堵管1例（16.7%）、其他4例（66.7%），未发生严重不良反应。EN不良反应发生率低于预期目标值（13.6%），与对照组比差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。试验组患者的护理满意度与对照组比差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。试验组患者的住院天数和平均住院费用与对照组比无统计学差异（P＞0.05），见表2。
2.2 无形成果
QCC活动前后对每一名圈员就QCC学习主动性（20分）、解决分析问题能力（20分）、自我管理能力（20分）、自我价值体现（20分）、EN护理的兴趣（20分）五项进行逐一评价，满分为100分，并计算平均分，活动后上述项目的分值明显高于活动前，所有指标均较前有所改善，但无显著性差异，见表3。
3 讨论
营养支持疗法是急性胰腺炎和PD术患者重要的治疗手段，EN是临床营养支持的首选途径，EN的护理是护理研究中的重点问题。我们的研究表明，针对EN不良反应发生的原因分析及日常工作中发现的问题，通过QCC活动，采用科学的分析方法，找出原因，制订护理措施。通过本研究的效果确认和评价，结果显示EN不良反应发生有显著降低，患者对护理满意度得到提高。其原因可能是经过质量持续改进，提高了护士EN护理的规范化操作、减少人为因素导致的EN输注导管选择不当及意外脱管、营养输液泵使用不规范或不使用的情况【7-8】，从而减少了置管不良反应，提高患者的胃肠道耐受性。每天访谈患者，倾听患者心声，宣教EN知识，指导患者正确理解EN适应过程，可取得患者对EN治疗的配合，进而提升患者EN的耐受程度，也减少了患者胃肠道不耐受的发生率，同时亦提高了患者对护理的满意度。我们在研究中还发现，两组患者住院时间和平均住院费用无显著性差异，这可能因为患者的总体康复取决于疾病程度、手术、病情变化等，而营养支持只是其中的一部分。另外，我们也发现在QCC活动中，全科护士的学习和工作热情，参与积极性和团队精神均有明显提高。在EN护理管理工作中，通过QCC活动可降低EN不良反应发生率，提高患者对EN的耐受，提高患者的满意度。同时，QCC活动对在临床护理活动中发现的其他问题也可采取有效的措施加以改进。
参考文献
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相关链接
原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23(4):242-244.