可引发致命性心衰！这类药物不得不「防」
根据 2020 年世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的全球最新癌症负担数据：2020 年中国新发癌症病例 457 万例，占全球 23.7%。
伴人口老龄化的加剧，未来我国癌症负担将呈现逐年加剧趋势。与此同时，随着肿瘤治疗手段的不断发展，靶向和免疫疗法成为当前肿瘤治疗领域的关注焦点，然而这些疗法与心血管和代谢后遗症关系密切，有研究证实恶性肿瘤长期生存患者心血管疾病风险增加。
为应对这些新出现的心血管问题，肿瘤心脏病学这一新兴交叉学科应运而生。
近日，罗氏诊断主办的「肿瘤心脏病学相关心肌标志物专家交流会」成功落幕。与会期间，邀请中国医学科学院肿瘤医院胸部放疗主任医师惠周光教授、北肿瘤内科主任医师赵赟博教授、中日友好医院心脏科主任医师孙艺红教授以及北京大学人民医院心内科主任医师朱天刚教授出席会议，围绕肿瘤相关心脏病的发病机制和全程管理、相关心肌标志物的临床应用等话题进行了精彩分享。
惠周光教授担任大会主席并在会上表示，「肿瘤心脏病学作为近年来新兴的临床学科，是肿瘤和心血管学科通力合作的重要成果。希望通过此次会议能够进一步加深学科间交流，并借助科学的心肌标志物检测提升肿瘤患者的心血管疾病风险管理水平，助力肿瘤心脏病学学科的长足发展。」
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警惕肿瘤治疗引发的心脏毒性，
学科协作预防心血管事件
「肿瘤患者的心脏损害问题一直是困扰临床的难题，肿瘤患者的长期随访结果显示其心血管并发症的发生率远高于对照组，且患心血管疾病的恶性肿瘤患者往往预后较差。在这一背景下诞生的肿瘤心脏病学能够支持我们高效识别、预防肿瘤治疗时出现的心血管并发症如心肌损伤、心力衰竭、血管并发症和心律失常等。」北肿瘤内科主任医师赵赟博教授在会上指出，「在现阶段的肿瘤治疗中，临床需特别警惕化疗药物和免疫检查点抑制剂治疗引发的心脏毒性事件，加强对肿瘤患者全生命周期的心脏功能监测。」
多种肿瘤药物在治疗肿瘤的同时均能引发心脏毒性，其中尤以阿霉素、表阿霉素为代表的蒽环类药物所致心脏毒性最为常见，这主要是由于蒽环类药物具有亲心肌特性，更易在心肌细胞停留。以乳腺癌治疗为例，有研究显示，接受蒽环类药物和非蒽治疗的老年乳腺癌患者调整后心衰风险比为 1.26[1]。
由蒽环类药物引发的心脏毒性可分为急性、慢性和迟发性三类：急性心脏毒性通常在给药后的数小时或数天内发生，常表现为心内传导紊乱和心率失常，极少表现为心包炎和急性左心衰；慢性心脏毒性一般发生在化疗一年内，表现为左心室功能障碍，可能导致心衰；迟发性心脏毒性可在化疗后数年发生，可表现为心衰、心肌病及心率失常等。
✪ 免疫检查点抑制剂相关心肌炎易进展为危重
随着肿瘤治疗水平的不断进步，免疫疗法已被临床广泛接受，免疫检查点抑制剂（ICIs）被认为是目前较为成功的肿瘤免疫疗法。
ICIs 相关心脏毒性虽发生率较低，但容易进展为特别危重类型，具有发病相对早期、致死率高等特点，早期易被忽视。目前已发表有关接受 ICIs 治疗患者发生心肌炎和致命性心衰的病例报告，一项回顾性研究证实，ICIs 相关不良反应中，心脏毒性占 6.2%，其中 35% 是致命性的，多达半数心肌炎患者死亡[2]。《柳叶刀》杂志曾发出重磅警告：应用免疫检查点抑制剂治疗的患者应高度警惕心肌炎的发生[3]。
02
肿瘤患者心脏功能规范化管理的两大武器：
超声心动图 vs 心脏标志物
✪ 心肌标志物检测需贯穿肿瘤诊治全程
目前临床常用的心脏功能监测方法主要是心电图、超声心动图、心肌标志物等。其中，心肌标志物主要包括肌钙蛋白（cTn）、B 型利钠肽（BNP）等，一般 cTn 持续升高提示心功能异常，BNP 轻度升高可以发现心血管疾病高风险患者，对肿瘤治疗相关的心血管疾病具有诊断价值及对预后的评估价值。
根据《免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识 2020 版》[4]，约 90% 的免疫检查点抑制剂相关心肌炎患者出现 cTn 水平升高，伴临床症状患者通常明显升高，约 70% 的心肌炎患者出现 BNP 水平升高，该共识同时明确了 ICIs 相关心肌炎主动监测方案（如图 1），心肌标志物检测应贯穿 ICIs 治疗全程。
图1 ICIs 相关心肌炎主动监测方案
作为心血管疾病的重要诊断工具，以 cTn、BNP 为代表的心肌标志物在肿瘤患者心血管疾病风险管控中的临床价值日益凸显。中国临床肿瘤学会（CSCO）《蒽环类药物心脏毒性防治指南》（2020版）[5] 推荐心肌标志物检测用于抗肿瘤治疗前筛查、治疗中监测、治疗后随访的肿瘤治疗全过程心脏功能检查；美国心力衰竭协会（HFA）肿瘤心脏病学研究小组与欧洲心脏病学会（ESC）肿瘤心脏病学委员会在《血清生物标志物在癌症治疗中心脏毒性监测中的作用立场声明》[6]中建议临床选择合适的心肌标志物监测方案以预防癌症患者心血管疾病的发生。
中日友好医院心脏科主任医师孙艺红教授在会上分享了 ICIs 治疗相关的爆发性心肌炎案例并表示，「灵敏度高、准确性强的心肌标志物检测应广泛应用于心脏毒性监测中，尤其对于临床表现和心电图不典型的患者，心肌标志物检测能够发挥早期预警识别作用，对预防心血管事件不良结局具有重要意义，是临床对肿瘤患者进行全生命周期心血管疾病风险管理的重要武器之一。」
高效、准确的实验室检测方法对进一步优化心血管疾病诊疗效果、改善患者预后具有重要意义。作为全球体外诊断领域的领导者，罗氏诊断始终高度关注心血管疾病领域，致力于提供包括 Elecsys® hs-cTnT 检测、Elecsys® NT-proBNP 检测等在内的心脏标志物检测整体解决方案，以其高灵敏度和特异性为临床提供高质高效的检测结果，有效协助临床改善心血管疾病患者的全程管理。
✪ 超声心动图支持评估肿瘤患者心脏功能
北京大学人民医院心内科主任医师朱天刚教授强调,「超声心动图、心脏标志物可以早期发现放、化疗对心脏的毒性作用，同时对临床预后有重要价值，是临床管理肿瘤患者心脏功能的两大『武器』，能够支持临床进行肿瘤患者全生命周期的心脏功能规范化管理（如图 2），及时发现急性心脏毒性、亚急性、慢性及迟发性肿瘤心脏毒性，并进行监测和及时干预。」
图2 肿瘤患者全生命周期的心脏功能规范化管理
欧洲心脏病学会（ESC）2016 年发布指南推荐超声心动图作为肿瘤心脏病患者评估的重要手段，超声增强剂可以清晰显示心内膜边界，准确测量左室射血分数（LVEF），斑点追踪成像评估整体左室长轴应变（GLS）。研究表明，心脏超声对于心脏毒性的评估可以体现在 GLS 在化疗 1 年时较基线降低；与此同时，LVEF 对心脏毒性的评估和随访至关重要，需要精确测量，建议常规使用超声增强剂进行 LVEF 的评估。当采用化疗或其他新疗法时，若患者 LVEF < 53% 和 / 或 GLS <-15%，应高度怀疑心肌毒性的发生，及时与心内科医生沟通，讨论最佳的治疗方案。
参考文献：
[1] Pinder MC,Duan Z,Goodwin JS,et al.Congestive heart failure in older women treated with adjuvant anthracycline chemotherapychemotherapyfor breast cancer[J].J Clin Oncol,2007,25:3808-3815.
[2] Master SR,Robinson A,Mills GM,et al.2019 ASCO Annual Meeting,Abstract No:2568.
[3] Moslehi JJ,Salemet JE,Sosman JA,et al.Rapid increase in reporting of fatal immune checkpoint inhibitor associated myocarditis[J].Lancet,2018,391(10124):933.
[4] 中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会,中华医学会心血管病学分会肿瘤心脏病学学组,等. 免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识(2020 版)[J].中国肿瘤临床,2020,47(20):1027-1038.
[5] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.蒽环类药物心脏毒性防治指南（2020版）[M].人民卫生出版社:14.
[6] Radek Pudil,Christian Mueller,Jelena Cˇ elutkiene,et al.Role of serum biomarkers in cancer patients receiving cardiotoxic cancer therapies:a position statement from the Cardio-Oncology Study Group of the Heart Failure Association and the Cardio-Oncology Council of the European Society of Cardiology[J].European Journal of Heart Failure,2020,22:1966–1983.
内容审核：武妙兰、李婷