“你看起来在球门口转了好几圈，但就是没有把球踢进去。”这是我的督导孟馥老师对我所报告个案的反馈。孟老师所谓的“把球踢进去”，是指将个案的症状（“球”）放入关系中理解（“踢进球门”），在关系中思考症状的功能和意义，让关系中的每个人认识到他们的互动对症状所产生的影响，进而开辟通过改变互动来影响症状转变的道路。这是家庭治疗中至关重要的一步，它被称做“拓展主诉”或“扩大症状”1,2。多数家庭来治疗都是因为一位或两位家庭成员（IP）出现了症状，家庭最初对这种症状的认识通常是落脚在IP本人身上。可能是IP“病了”、“性格有缺陷”、“小时候缺乏关爱”等，这种认识忽略了家庭成员彼此间的相互影响，也限制了他们改变的能力。家庭治疗师的一个重要任务便是为家庭引入一个从家庭互动关系中理解IP症状的框架，在这个框架中，家庭成员能认识到，每个人都对IP症状的维持做出了贡献。这也就意味着，他们每个人也可以为症状的消除发挥影响。为了完成这一任务，家庭治疗师需要敏感于治疗中家庭所提供的信息，对能促进家庭理解症状的“关系之门”保持警觉，以便抓住机会及时将“症状之球”踢进去。以我所报告的访谈案例为例。该家庭共有四名成员，父亲、母亲、儿子（IP）和女儿，来访原因是儿子的“双相情感障碍”。在访谈中，IP谈到他在家里经常目睹父母之间的争吵，由于父亲争吵的声音很大、表情很凶，而母亲常在争吵中表现沉默，IP觉得母亲是其中的弱势一方，想要去保护母亲免受父亲的伤害，但他并不敢轻易把自己的想法付诸行动，因为害怕自己所说的话会让父母矛盾更加激烈而难以解决，同时，他有时也挺在意父亲的，所以只能把话吞进自己的肚子里，甚是难受。在我的访谈中，我与他们谈到了他们在关系中的相互影响，但却忘了家庭最初所带来的那个“球”，即儿子“双相情感障碍”相关的症状表现，忘了把这个“球”踢进这个“关系之门”。在督导中，孟老师运用这个比喻指出了我的问题，也指引了一个方向。她说到：“儿子夹在父母的争吵中，心里想着去帮母亲，但又很在意父亲，好像夹在他们双方的冲突中无法动弹，这是不是跟他的'双相情感障碍’的症状有些相似，情绪时而在这一端，时而在那一端，但就是很难达到平稳的状态？这看起来是个很好的可以把球踢进去的机会。”经孟老师提醒后，我才恍然大悟，原来自己错过了一个这么重要的机会。需要注意的是，很多时候，症状与关系之间的关联并不是那么明显的。就如在我的访谈案例中，“双相情感障碍”与“时而在这端，时而在那端”只有一种字面意义上的关联，并不能严格证实它们之间的关系。但这不是重点，重点是这提供了一条从关系中理解症状的线索，当家庭接收到这条线索的信息时，也就打开了从关系理解症状的视角，这可能会启发他们新的思考，并在这个思考中看到很多新的关联。所以，重要的不是这种关联的确定性，而是这种关联的可能性。在这种可能框架中，家庭能发现潜在的改变之路。以下是几位家庭治疗大师在他们的治疗中精彩的“踢球”动作：1.在《掌握家庭治疗：家庭的成长与转变之路》1一书的重访“俄狄浦斯之子”一章中，Minuchin将一个有戳眼行为儿子的症状踢进了家庭关系的大门，他很戏剧性地向家庭传达了他对他们互动观察：“一个在情感层面受到贬低的妻子，被丈夫所忽视，转而寻求儿子的安慰，而儿子不得不用弄瞎自己的方式来保持对母亲的忠诚。”“最终，这个家庭将没有其他出路，儿子将弄瞎自己，为父母做出牺牲，母亲将成为儿子的眼睛”。2.同样，在该书的“涂抹粪便的画者”一章中，李维榕和Minuchin对IP在墙上涂抹粪便的行为也做出了精彩的转化。她先将IP涂抹粪便的行为重新描述为“画画”，并进而问“你会用哪根手指？你是不是会去闻你的手指？你会不会画爸爸的脑袋？或者，你会画妈妈？会把她画成什么样？”，通过拓展IP行为的维度，将他的行为问题转化为他与家人之间关系的问题。3.另一个例子，记录在Carl Whitaker的《与家庭共舞：象征与经验取向的家族治疗》2一书中。Whitaker曾治疗一个家庭，该家庭中父亲脾气火爆，让母亲和儿子都很恐惧，而儿子近期出现自杀行为。Whitaker将儿子的自杀行为重构为试图改变家庭的举动：“在我看来，你们这家人是在玩火。（对父亲）你的家人似乎因为你的火爆脾气而生活在恐惧中，特别是你的太太。强尼（儿子）找到一个方法（自杀），让你看看情况一旦失控可能会导致什么后果，他想通过自杀的方式防止你杀了他母亲。”从上述几个案例中可以看出，“把球踢进去（提供一个在关系背景中理解症状的框架）”这一动作可能需要治疗师创造性地将家庭的主诉问题与会谈中所呈现的关系模式关联起来，这种关联方式需要为症状赋予一种全新的意义，在这种意义中，症状将被作为家庭互动的产物而出现，而非独立存在于某个成员身上的特质或疾病。需要注意的是，治疗师所提供的框架可能会被家庭视作荒谬或不公平的，并遭到家庭的反驳（有时还是很强烈的），对此，治疗师需要有心理准备，并根据治疗的需要坚持或修正自己的框架，最终目标是让家庭能接受这个新的框架。
参考文献：
1. 《掌握家庭治疗：家庭的成长与转变之路》（2010），萨尔瓦多‧米纽庆李维榕乔治‧西蒙著，高隽译，世界图书出版公司北京公司
2.《与家庭共舞：象征与经验取向的家族治疗》（2016），卡尔‧华特克威廉‧邦贝瑞著，傅馨芳译，张老师文化
作者介绍：刘帮杉，医学博士，耶鲁大学医学院联合培养博士，中南大学湘雅二医院精神科医师，家庭治疗师，助理研究员。
