【每周一例】89期讨论实录 结核还是肺癌？亘古难题！
11.18
肺部影像联盟
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哦落花时节:
年轻女性，右肺上叶及肺门片状实变影，边界清楚平直，有灶状坏死，有支气管粘液栓，考虑良性，结核，鉴别OP，曲霉
星星:
女性患者，发热，咳嗽一月余，WBC升高；右肺上叶尖段实变影，密度不均匀，边缘平直模糊，有播散灶，考虑感染，结核？NTM？
张延军:
右肺上叶不规则软组织影，外宽内窄，密度不均匀，尖段支气管阻塞，4R区肿大淋巴结，增强扫描肿块内见多发小类圆性低密度影，界清，部分呈环形强化，纵隔内淋巴结成环形强化，病灶远端见指套征，结合年轻女性，抗生素治疗效果不佳，PETCT高摄取，考虑炎性可能性大，结核?肺癌代排
安吉木子何方李:
病例一，年轻女性，呼吸道症状，病灶位于上肺，TB好发部位，有粘液栓。靠近肺门处有结节影，支气管有阻塞截断，诊断1支气管结核。2鉴别 粘表，腺囊 3 类癌。下一步气管镜等。
红星:
女性病人30岁，右肺上叶纵隔旁见一个大片状的实变影，增强扫描见不均匀的强化，中心见片状的坏死区，靠近中心区域见病灶是膨胀性改变，而远端肺组织收缩，而观察纵隔淋巴结有增大。初步的印象是右肺上叶恶性病变（鳞癌）并淋巴结转移。
鉴别诊断上要注意结核肉芽肿病变，病变内有干酪性的坏死，但是病变的周围并没有见卫星病灶。病人病史一个月有急性发热的病史，白细胞又增高，还要注意一个肺脓肿。
睡在树上的鱼:
右肺上叶不规则软高密度影，尖段支气管阻塞，增强扫描肿块内见多发小类圆性低密度影，界清，部分呈环形强化，指套征，考虑支气管曲霉菌
王秀仙:
右肺尖纵隔旁实变，边缘平直收缩，外侧见斑片影，密度不均，内可见多发低密度坏死灶，纵隔淋巴结肿大，右侧胸腔积液，考虑结核。
吉尔粑粑:
青年女性患者，咳嗽1月，发热1周，体温38.8度，白细胞13.8，中性79%，CRP：21.61，血沉：60增快，胸部CT：右肺上叶尖段大片实变影，边界清楚，有结节融合感，内部见血管穿行，密度不均，轻度不均匀强化，无明显坏死，钙化，尖段支气管欠通畅，PET/CT右肺门高摄取不规则肉芽肿灶，纵隔淋巴结无明显肿大，考虑：1炎性病变，结核可能，鉴别右肺门恶性病变伴阻塞性炎症
一切∮随缘:
右肺上叶内侧实变影，病变与纵隔胸膜相贴，外侧(纵隔侧)较大，向内侧延伸，病变跨多个叶段生长，部分可见血管束增粗，病变整体延血管束生长，平扫密度均匀，增强后可见低密度坏死无强化，纵隔淋巴结环形强化，右侧胸水。 临床年轻女性，血沉,白细胞，CRP增高，考虑:结核(建议多次痰培养)，淋巴瘤(坏死少见)，肺癌(年轻女性暂时不考虑)，建议支气管镜检查病原学及痰结核检查
那个人:
青年女性，咳嗽1月，发热1周，没有特殊宿主因素，病史不支持肺泡性肺炎，非典型肺炎。慢性病程，非特异性感染，肿瘤，血管炎等。影像右肺肺门处肿块，上叶支气管似有堵塞，病灶膨隆，不均匀强化，血管有破坏。外围考虑粘液栓，不张（明显强化）周围有斑片影，树芽？考虑阻塞性炎症。纵隔淋巴结肿大有坏死，上腔静脉受侵？不确定，胸腔积液右肺体积无明显改变。内朝外病变，倾向恶性，类型？支气管镜。鉴别结核
小兜:
年轻女性，咳嗽咳痰一月，右肺上叶纵隔旁不规则实变影，周围伴小条索影，增强扫描不均匀强化，内部可见坏死区，指套征，纵隔肿大淋巴结环形强化，PET显像高代谢，考虑为结核可能
徐飞:
年轻的女性，右肺上叶尖段沿支气管血管束团块，近端支气管受压、截断，远端支气管内见粘液栓形成，部分支气管管壁似见钙化，周围可见少许树芽征象，邻近纵膈淋巴结肿大，部分见坏死，胸骨柄右侧缘软组织增厚。综合考虑结核可能性大。
红日东升:
青年女性，病程1月余，慢性疾病，咳嗽、咳痰，近期低热为主，Tmax38.8。实验室检查：炎性指标升高，肿标大致正常，结核相关检查阴性。右肺上叶肺门旁不规则肿块，累及尖段及前段支气管，并见支气管堵塞，远侧支气管内多发粘液栓，病变形态不规则、边缘多平直、凹陷。不均匀中等程度强化。病变中心高代谢，纵隔淋巴结未见高代谢。右侧尖段体积稍减小，右侧少量胸腔积液。诊断印象：感染肯定存在（结核？其它慢性低毒力类感染？），合并涎腺类肿瘤不除外。
蕊:
年轻女性，病程短，右肺上叶不规则片状实变影，边界清，临近纵隔组织受挤压，强化较明显，多环形强化并中心坏死， 坏死境界较清，考虑结核
小赵:
年轻女性，有结核中毒症状，抗炎效果差。右肺上叶尖段实变，边缘收缩，内小外大，不均匀强化，有墨西哥仙人掌的感觉，淋巴结环形强化。考虑结核！
宇宙:
右肺上叶不规则团块影，局部边缘平直，局部呈指套样，其内粘液栓，无强化，上叶尖段支气管堵塞，病变不均匀强化，其内多发类圆形低密度坏死，边界清，病灶周围可见树芽，纵隔内环形强化淋巴结，右侧胸水，化验炎性指标高，1月后PET肺门区高摄取，新增左侧胸水，首先考虑炎性病变，结核可能，恶性待排
丽:
青年女性，咳嗽发热，抗炎效果不佳，右肺上叶不规则实变影，支气管截断，周围可见磨玻璃密度，增强后不均匀强化，可见粘液栓，纵膈淋巴结环形强化，右侧胸腔积液，考虑结核，鉴别腺癌
南边:
目前比较猛啊，基本都在结核区域转
果哣.:
年轻女性，右肺上叶一不规则肿块，平直为主，右肺少量胸腔积液，增强后环形强化，检验肿物指标正常首先考虑结核。
黄兴:
年轻女性，肿标轻度升高，病灶位于上肺，内宽外窄，远端有粘液栓，肺门有淋巴结，支气管有阻塞截断，PETCT高摄取
诊断
1神经内分泌癌。2鉴别 曲霉菌
紫气东来:
青年女性，右肺上叶实变，粘液，淋巴结环形，pet高摄取，一，炎性，二，淋巴瘤，
崇军:
右肺上叶紧贴纵隔可见不规则软组织影，外宽内窄，密度不均匀，增强明显强化，内可见低密度坏死区，边界清楚，病灶远端类似指套样改变，尖段支气管阻塞，周围可见树芽征及空气潴留征，纵隔内2R、4R区肿大淋巴结，部分呈环形强化，病灶与纵隔分界清楚，未见侵犯纵隔，结合年轻女性，抗生素治疗效果不佳，PETCT高摄取，考虑结核? 肺癌代排
南边分析
南边:
定哪个段呢？
右上叶尖段
下图为前/后段，显示清楚
尖段堵了
南边:
尖段堵了，那问题就来了，是外围的病灶朝支气管近端进展过来的？还是腔内堵塞，向远端蔓延的？
内有指套征，但是远端实变，如果近端占位，远端堵塞伴随不张/实变/粘液栓，那就要考虑癌肿；如果远端病变朝内带蔓延，就要观察支气管堵塞情况。
南边:
考虑是否是结核，是否符合支气管树爬行征？
吴婧：
有堵塞，不符合爬行征
南边:
纵隔有淋巴结肿大
南边:
外朝内，外面大片病灶为啥摄取不高，偏偏近端这个小区域摄取高？这是不是不符合逻辑？
因为主病灶在这里，而不在远端
吴婧：
远端是肺不张和黏液栓。
主病灶
吴婧：
应该是内向外
南边:
方向很简单：外朝内——炎性，结核首选；
内朝外——恶性
尖段才这么一点点，纵隔侧肯定是侵犯了，问题是炎性也可以，恶性也可以
南边:
总之，右肺上叶尖段支气管堵塞，远端有粘液栓、实变，部分区域呈指套征，PET提示主病灶在中近端支气管堵塞处，所以倾向于内朝外发展病变，腔内病变强化明显，支持恶性肿瘤合并阻塞性炎症。
公布结果
大雄:
病例小结
影像与临床：
1.年轻女性，咳嗽一月余，发热一周，无咯血等。否认肺结核、糖尿病病史。
2.右肺上叶纵隔旁不规则块状影，相应尖段支气管阻塞。增强扫描不均匀强化，部分呈蜂房样液性低密度，相应远段支气管指套样扩张，亦见液性密度影潴留。
3.病灶边界可分辨，近肺门处轻度膨隆，PET-CT局部高摄取。肺段体积缩小，边缘轻度反“S”，未见明显分叶、毛刺及胸膜牵拉。纵隔胸膜轻度增厚。
4.余双肺未见卫星病灶。
5.纵隔见轻度增大淋巴结，环形强化。
综合分析：
1.近肺门区块影伴支气管阻塞，肺组织体积缩小，常见的是肺鳞癌。然而年轻女性患者，没有长期吸烟史，病灶局部强化比较明显，似乎很难将肺鳞癌作为第一诊断。
其他好发于支气管的恶性肿瘤还有类癌、粘液表皮样癌及腺样囊性癌等等。
2.年轻女性患者，中长病程，病灶支气管相关等，重点关注的常见病为继发性肺结核，尽管这并非常见的发病部位。
3.肺鳞癌的病理结果有点出乎预料。本例也提示我们，影像征象典型的，即便临床为年轻女性，也不可先入为主、掉以轻心！
编辑：圆圆小思
审核：徐 晓
END
07期：琢磨不透的肺部结节型粘液腺癌
08期：片影也有隐忧-琢磨不透的腺癌（肺炎型）之二
11期：扑朔迷离的空洞
12期：南边教你见微知著
15期：疑难病案，争锋相对
18期：一例收缩力引起的---炎症与肿瘤之争
19期：不多见的大细胞癌
24期：临床影像及病理扑朔迷离，期待您来断案
30期：让人纠结难判的肺副神经节瘤
31期：你想不到的前纵隔占位（不典型类癌）
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