文献推荐 | 内镜下钛夹辅助组织胶联合聚桂醇治疗合并胃肾或脾肾分流道的胃底静脉曲张
《中国内镜杂志》网络首发论文
2019-05-16
内镜下钛夹辅助组织胶联合聚桂醇治疗合并胃肾或脾肾分流道的胃底静脉曲张
许秋泳，陈和清，许耀斌，黄文宝，林淑惠，许宝慧，郑毅超，赖亚栋
【福建医科大学附属漳州市医院 消化内科，福建 漳州 363000】
摘要：
目的：评价内镜下钛夹辅助组织胶联合聚桂醇治疗合并胃肾或脾肾分流道的胃底静脉曲张的治疗价值。
方法：2016年6月至2018年6月间，该院收治的32例胃底静脉曲张合并胃肾分流道或脾肾分流道且行内镜下钛夹辅助组织胶联合聚桂醇治疗的病例资料纳入研究。
结果：32例胃底静脉曲张患者中，合并胃肾分流道25例（78.13％）、脾肾分流道7例（21.88％）。32例患者均内镜下钛夹辅助组织胶联合聚桂醇治疗成功，术中每例平均使用钛夹（2.32±1.12）枚，平均注射组织胶（3.67±1.85）mL，平均使用聚桂醇（12.61±6.80）mL。术后均未发生异位栓塞，无肝功能恶化、肝性脑病等并发症，术后6个月时内镜复查30例，见排胶27例（90.00%），曲张静脉完全消除者25例（83.33%），部分残留者5例（16.67%）。
结论：对于合并门体分流道的胃底静脉曲张患者，使用内镜下钛夹辅助组织胶联合聚桂醇治疗可有效避免异位栓塞的危险，且安全简便，疗效佳，值得临床推广应用。
关键词：
内镜治疗；胃底静脉曲张；钛夹；组织胶；聚桂醇；胃肾或脾肾分流道
食管胃静脉曲张破裂出血是消化系统的急危重症之一，是导致肝硬化患者死亡的主要因素。对比食管静脉曲张，胃底静脉曲张其静脉瘤体往往较大，一旦破裂出血更凶险，其出血量更大、速度快、且易反复出血，有更高的死亡率[1]。内镜下的套扎术、硬化剂及组织胶注射术已广泛用于静脉曲张破裂出血的治疗，国内外近年来颁布的相关指南均将内镜下治疗作为食管胃静脉曲张的一级预防、急诊止血和二级预防的首选治疗措施［2,3］，而组织胶注射治疗胃底静脉曲张是被公认的有效治疗措施。由于胃底静脉曲张其曲张的静脉粗大，特别是孤立性胃静脉曲张多存在门体分流道（胃-肾分流道或脾-肾分流道）[4,5]，血液流速快，组织胶注射治疗时可能出现严重的甚至是致命的并发症：异位栓塞[6]。目前有经静脉球囊闭塞逆行栓塞术（B-RTO）、内镜超声引导下弹簧圈置入+组织胶注射、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等方案应用于这类病人，以预防异位栓塞，但尚无统一方法。该院采用内镜下钛夹联合组织胶进行治疗，取得良好的疗效，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性研究2016年6月至2018年6月间，我院收治的肝硬化患者，经胃镜检查及门静脉系统血管CT成像（CTA）检查证实合并有胃-肾分流道或脾-肾分流道的胃底静脉曲张患者共32例，男23例、女9例，年龄33～81岁，平均年龄（53.73±14.12） 岁。其中，乙肝肝硬化20例，自身免疫性肝硬化 3 例，酒精性肝硬化5例，不明原因肝硬化4例。肝功能 Child-Pugh分级，A级13例，B级15例，C级4例。有曲张破裂出血史者25例，合并肝癌5例。
1.2 主要器材
电子胃镜（Olympus-GIF-XQ-H260）；一次性注射针（23G，波士顿科学）；钛夹（和谐夹，南京微创医学科技有限公司）；康派特组织胶粘合剂(0.5mL/支，北京瞬康医用胶有限公司)；聚桂醇注射液（10mL/支，陕西天宇制药有限公司）。
1.3 治疗方法
32例患者术前均行胃镜检查及门静脉系统血管CT成像（CTA）检查证实存在明显胃-肾或脾-肾分流道，并根据胃镜图片及CT影像判断胃底曲张静脉血流走向。曲张静脉严重程度参照 Hashizume[7]对胃底曲张静脉形态分类：迂曲形（轻度）、结节形（中度）、瘤形（重度）。术前签署知情同意书、禁食8小时、建立静脉通路，术中患者左侧卧位，监测心率、血压、血氧饱和度。胃镜下根据术前对曲张严重程度及血流走向的判断，采取相应的方法：轻度的迂曲形胃底静脉曲张予单个一次性钛夹夹闭于曲张静脉中间，于入口端及出口端各注射组织胶（图1）；中度的结节形胃底静脉曲张，于曲张静脉的出入口两端各予一次性钛夹夹闭，多个出入口者相应使用多枚钛夹，后于钛夹之间及入口端、出口端各注射组织胶（图2）；重度的瘤形的胃底静脉曲张，于曲张静脉的出入口两端各予一次性钛夹夹闭，并可于较大曲张静脉团中央增加一枚钛夹，以分隔成小静脉团，后于钛夹之间及入口端、出口端各注射组织胶（图3）。
图 1 轻度胃底静脉曲张治疗 1A:胃底静脉轻度曲张为迂曲形；1B:钛夹夹闭曲张静脉，流出道出现淤血，提示断流。
图 2 中度胃底静脉曲张治疗 2A:胃底静脉中度曲张为结节形；2B:钛夹于曲张静脉出入口及中间夹闭限流。
图 3 重度胃底静脉曲张治疗 3A:胃底静脉重度曲张为瘤形；3B:钛夹于曲张静脉多个出入口夹闭限流。
采用新三明治夹心法组织胶注射术：聚桂醇+组织胶+聚桂醇，于钛夹断流或限流后的曲张静脉内，予预填充聚桂醇的注射针穿刺，在证实穿刺到曲张静脉（见针鞘回血或退针见穿刺点涌血）后依次快速推注组织胶、聚桂醇，后针尖迅速回撤，外鞘轻压注射点片刻，防止组织胶外溢。用外鞘管探测曲张静脉有否硬化，对其他残留的曲张静脉团及出入口依照前面方法充分注射组织胶。注射后反复冲洗胃腔，观察曲张静脉无活动性出血后退镜。术后给予三代头孢预防性抗感染治疗3-5天，PPI口服维持治疗1-2月。术后1个月、3个月及6个月复查胃镜，观察患者内镜治疗疗效及排胶情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，对胃底静脉曲张程度、排胶率、静脉曲张消除率等计数资料以百分比表示，患者年龄、使用钛夹、组织胶、硬化剂用量等计量资料以均数±标准差(x±s)表示。
2 结果
32例患者中，孤立性胃静脉曲张(IGV1 型)患者17例（53.13%），合并食管静脉曲张患者(GOV 型)15例（46.88％），存在胃-肾分流道25例（78.13％）、脾-肾分流道 7 例（21.88％）。胃曲张静脉迂曲形（轻度）5例（15.63％）、结节形（中度）19例（59.38％）、瘤形（重度）8例（25.00％）。治疗中每例使用钛夹1～5枚，平均（2.32±1.12）枚，注射组织胶1.0～7.5mL，平均（3.67±1.85）mL，注射聚桂醇5～28mL，平均（12.61±6.80）mL。32例患者均内镜下钛夹辅助组织胶联合聚桂醇治疗成功，且封堵满意。6例术中注射针眼出血，均补充注射组织胶后血止。12例术后复查门静脉系统血管CT成像（CTA）均提示胃底曲张静脉被组织胶完全断流，且组织胶均局限在胃内曲张血管内。32例患者术中、术后均未发生异位栓塞，3例术后出现明显排胶溃疡出血，经内镜下补充注射组织胶后血止，1例出现术后畏冷、发热，经抗感染治疗后缓解，无肝功能恶化、肝性脑病等其他并发症。术后复查胃镜随访，术后1个月复查胃镜25例，见排胶8例（32.00%），钛夹未脱落24例（96.00%）；术后3个月复查胃镜28例，见排胶21例（75.00%），钛夹未脱落22例（78.57%）（图4）；术后6个月复查胃镜30例，见排胶27例（90.00%），钛夹未脱落19例（63.33%），25例（83.33%）见曲张静脉完全消除，5例（16.67%）胃底见残留迂曲曲张静脉予内镜下补充注射组织胶（图5）
图 4 胃底静脉曲张治疗后3个月随访。胃底曲张静脉治疗后3月复查，曲张静脉完全消除，见排胶溃疡，钛夹未脱落。
图 5 胃底静脉曲张治疗6个月后随访。胃底曲张静脉治疗后6月复查，钛夹未脱落，曲张静脉大部分消失，残留迂曲曲张静脉，予补充注射组织胶，可见针鞘明显回血。
3 讨论
食管胃静脉曲张是由于门脉高压血流动力学改变引起，门脉血液经胃左静脉、胃后静脉和/或胃短静脉，通过曲张静脉回流到体循环，大部分经食管曲张静脉进入奇静脉和半奇静脉回流至体循环，少数经胃底曲张静脉进入左肾静脉（胃-肾分流道或脾-肾分流道）回流至体循环。不同的静脉曲张患者存在不同的回流表现，李坪[8]根据食管胃底静脉血流方向分为四类：静脉回流上行类（经奇静脉和半奇静脉回流至体循环）；静脉回流下行类（经胃-肾或胃肾分流道入左肾静脉回流至体循环）；静脉回流上下行类（为前两类的组合）；静脉回流无路类（因脾静脉栓塞或外压回流受阻）。
目前食管胃静脉曲张分型常采用Sarin's分型方法[9]，其按曲张静脉位置分为四型：GOV1型为食管静脉曲张合并胃小弯静脉曲张；GOV2型为食管静脉曲张合并胃底大弯静脉曲张；IGV1 型为胃底部静脉曲张，无食管静脉曲张，即孤立性胃底静脉曲张；IGV2型为胃体、胃窦或十二指肠曲张静脉，无食管静脉曲张。
那么以上的两种分类或分型方法有何关系？国内学者[ 10,11 ]通过门静脉系统血管CT成像（CTA）研究发现：GOV1型为静脉回流上行类，胃曲张静脉来源胃左静脉(89.58%)，经奇静脉和半奇静脉进入体循环，较少合并胃-肾分流道或脾-肾分流道；GOV2 型为静脉回流上下行类，胃底曲张静脉的供应血管多为胃后静脉和/或胃短静脉，上行经奇静脉进入上腔静脉, 一部分(56.25%)合并存在胃-肾分流道或脾-肾分流道，经左肾静脉回流至下腔静脉；IGV1型多为静脉回流下行类，胃底曲张静脉的供应血管主要为胃短静脉和/或胃后静脉，较多（90.91%）存在胃-肾分流道或脾-肾分流道。
胃底静脉曲张发生率虽低于食管静脉曲张，但其出血的死亡率则远高于食管静脉曲张，但目前尚无统一的治疗方法，我国的肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识意见中推荐组织胶黏合剂应用于胃底静脉曲张，采用“三明治”法（碘化油+组织胶+碘化油），血液中的阴离子与组织黏合剂接触数秒即发生聚合反应，变为固态，快速封堵血管并阻断血流，达到止血效果，因其不被机体吸收，注射后数周至数月，固化的组织胶经溃疡排出，曲张静脉血管逐渐闭塞消失。但因胃底曲张静脉很大可能存在分流道，组织胶注射后少数人可能发生异位栓塞，如脑栓塞、肺栓塞、脾栓塞、门静脉栓塞、胰腺栓塞等，一旦出现可能是致命性，国内外均有异位栓塞及死亡病例报告[ 12,13 ]。
为预防异位栓塞，Kanagawa[14]于1991年采取介入方法首次成功运用经静脉球囊闭塞逆行栓塞术（B-RTO 术）消除胃底静脉曲张，目前B-RTO术在日本已成为治疗伴有门体分流道的胃静脉曲张的首选方法，国内部分有条件的医院已开展[15]。另有在B-RTO术的基础上衍生的新技术，如在球囊封堵肾分流道后行内镜下胃曲张静脉硬化剂及组织胶的注射[16]，效果满意。Binmoeller[17]于2011年首次在超声内镜引导下精确定位胃曲张静脉置入弹簧圈并胃镜下胃底静脉曲张组织胶注射，研究显示其对胃底静脉曲张破裂出血治疗及一级预防安全有效，且可降低组织胶异位栓塞的风险。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）可用于内镜及药物治疗失败或胃底静脉曲张伴分流道直径较大患者，疗效确切[18]。以上胃静脉曲张治疗方法在临床实践中效果均较为满意，并最大限度降低异位栓塞发生，但其要求具备超声内镜或介入穿刺等技术，不适应基础医院推广应用。特别在胃曲张静脉破裂并活动性出血时，患者一般情况较差且随时有生命危险时，尤其需要简便可行的方法。
金属钛夹在内镜诊疗时是常备的器械且较为廉价，其广泛应用于内镜下止血、缝合等，YOL[19 ]研究显示金属钛夹对粗大的胃底曲张静脉能有效阻断，甚至埋藏粘膜深处的曲张静脉也有作用，可有效降低术后出血风险，并且钛夹钳夹粘膜组织后，脱落时间较长，可降低排胶后出血几率。基于以上多种原因，本院开展内镜下钛夹辅助下组织胶治疗合并胃肾或脾肾分流道的胃底静脉曲张的研究，同时将治疗中传统“三明治”法碘化油改为聚桂醇，以求取得更好的效果并尽可能降低并发症，避免异位栓塞发生。
本组研究病例共32例，术前均门静脉系统血管 CT 成像（CTA）检查证实存在明显胃-肾或脾-肾分流道，经内镜下钛夹辅助组织胶联合聚桂醇治疗，并随访6月，总体其疗效及安全都较好，无术中或术后大出血，未出现异位栓塞，术后曲张静脉可正常排胶，愈合佳。异位栓塞的发生本身就是小概率事件，如何证实本研究可降低异位栓塞的发生？笔者认为以下两点：①治疗中证实曲张静脉钛夹钳夹后再注射组织胶，已注射组织胶的曲张静脉用注射针针鞘触之质硬，而钛夹另一端曲张静脉则触之质软，说明钛夹确实起到阻断或限制了血流，组织胶不易跑远；②术后部分病例复查门静脉系统血管CT成像（CTA）也证实胃底曲张静脉断流，封堵满意，组织胶均局限在胃内的曲张静脉团内，周围未见组织胶异位栓塞。钛夹除了限流降低异位栓塞外，其不易脱落，可降低术后排胶血管再通出血的风险，本组病例至术后6月复查胃镜，仍见63.33%病例钛夹未脱落。另外钛夹可将较大的曲张静脉团分隔成多个小的曲张静脉团，可减少组织胶用量，减少穿刺后拔针大出血。本组病例以聚桂醇替代传统的碘化油，可避免碘化油本身引起的异位栓塞及混合组织胶后导致组织胶凝固时间延长而出现异位栓塞，且聚桂醇可破坏血管内皮促进曲张静脉闭塞。在治疗中总结经验：在将较大静脉团组织胶栓塞后，可继续对钛夹两端曲张静脉及胃底其他小的曲张静脉逐一组织胶注射填塞，可更好的消除胃曲张静脉，避免排胶出血及减少复发；护士前面推注聚桂醇时可减慢速度，但推注组织胶时尽可能快速注射，因为注射速度越慢，形成胶块越慢，血流速度越快，越容易发生异位栓塞，且也易出现堵针；组织胶剂量首次不宜太少，通常用量以1-2mL比较合适，短时形成较大胶块可降低异位栓塞几率及减少注射后拔针时出现喷血或涌血；注射针穿刺曲张静脉，要确保穿刺在血管内，可避免浪费组织胶，且可避免术后排胶大出血，波士顿科学注射针针鞘透明，可见回血，利于操作。
内镜下钛夹辅助组织胶联合聚桂醇治疗操作简便，在胃底静脉曲张破裂出血，急诊止血时，常来不及行门脉CT成像了解是否存在分流，在治疗时可常规钛夹于可能的流入及流出道多点钳夹断流或限流后再行组织胶注射，可降低异位栓塞几率。有学者[20]通过内镜及CTA对比分析得出存在分流道者，其食管静脉曲张程度较胃底静脉曲张轻或无，而胃底曲张静脉多为扩张扭曲甚至为瘤样，因胃壁固有肌层的挤压关系，胃底曲张静脉流入道血管较细且远离贲门，流出道血管则较扩张，成结节状或瘤样且多盘旋于贲门附近。该现象有利于胃镜下特别是在未行门脉CTA检查而行急诊治疗时对流入及流出道做出预判。综上所述，内镜下钛夹辅助组织胶联合聚桂醇治疗合并胃肾或脾肾分流道的胃底静脉曲张，较以往方法同样安全有效，且有简便易行、费用低优势，值得临床进一步大样本研究佐证和向基层推广。
硬化网