这道千年古方能化裁出22首方子，治疗疑难杂病， 证治特点与临床应用
第 1943 期
作者 / 马春雷 李方玲 北京老年医院中医科
编辑 / 许红红 ⊙ 校对 / 张睿智
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温胆汤及其22首化裁方的
证治特点与临床应用
温胆汤为临床常用的中医经典古方之一，治疗病种广泛，临床疗效确切，颇受古今医家重视。笔者出身于中医世家，幼承家学，熟读经典，勤于临证，善于运用温胆汤及其化裁方治疗临床各科疑难杂病，疗效显著，现结合学习体会，将温胆汤及其化裁方的证治特点与临床心得总结如下。
1 方证阐释，明晰源流
温胆汤之名首见于北周·姚僧垣《集验方》，该书已亡佚，但其部分内容为《外台秘要》所收载。《外台秘要》卷十七：“《集验》温胆汤，疗大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此汤方。”方中重用生姜，且有半夏、陈皮温性之助，故其方以“温胆”为主。《备急千金要方》卷十二所载之温胆汤，其主治与《集验方》温胆汤相同，惟组成将“枳实二枚”改为“枳实二两”，故其亦属“温胆”之方。微信搜索关注岐黄民间传承公众号了解更多中医秘验方 上述两方除生姜用量较重，性略偏温之外，余药及相互间配伍关系均与宋·陈言《三因极一病证方论》卷九之温胆汤相近，或可谓其组方立法之源。后世所用之温胆汤多为《三因极一病证方论》所载之方，其减生姜四两为五片，另入茯苓一两半，大枣一枚，遂使方之温性有减而凉性得增，然仍沿用“温胆”之名。方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕，为君药。然证属胆热犯胃，痰热内扰，故配以甘淡微寒之竹茹清胆和胃，清热化痰，除烦止呕；与半夏相配，既化痰和胃，又清胆热，令胆气清肃，胃气顺降，则胆胃得和，烦呕自止，为臣药。陈皮理气行滞，燥湿化痰；枳实降气导滞，消痰除痞，乃治痰须治气，气顺则痰消之理；茯苓渗湿健脾，以杜生痰之源；生姜、大枣和中培土，使水湿无以留聚，共为佐药。炙甘草益气和中，调和诸药，为使药。诸药合用，共奏清胆和胃、理气化痰、除烦止呕之效。
2 温胆清胆，辨识清楚
关于温胆汤是清胆为主，还是温胆为治，古今医家众说纷纭，莫衷一是。以下为我们对于本方温胆、清胆的认识体会，以期辨识清楚温胆汤的功效特点。①所谓以“温”疗“寒”者。此说法系指《集验方》及《备急千金要方》之温胆汤，该方由生姜、半夏、陈皮、竹茹、枳实、甘草组成。《素问·灵兰秘典论》曰：“胆者，中正之官，决断出焉。”《素问·六节脏象论》：“凡十一脏，取决于胆也。”胆为甲木，主少阳春升之气，大病后脏腑气机失和，胆气虚损，不能司其生长发陈之令，则“虚烦不得眠”。盖肝胆与脾胃关系密切，土得木则达，土壅木侮，失其条达，聚湿生痰，胃失和降，气逆于上。微信搜索关注岐黄民间传承公众号了解更多中医秘验方 故重用生姜为君，温中散寒，降逆和胃，辅以半夏温经散寒，陈皮、枳实行气解郁，竹茹药性虽寒，然于四两生姜面前，只得去性存用，助半夏化痰宁神，故有“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤方”之说。
这里的胆寒，乃为胆失疏泄、胆气郁滞之意，所化之痰亦非胆腑所生，而是胆胃不和，脾胃运化失常的病理产物。②所谓以“和”为“温”者。此说法系指《三因极一病证方论》之温胆汤，该方由半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣组成。《灵枢·本输》曰：“胆者，中精之府。”肝之精气化生胆汁，汇集于胆，泄于小肠，以助运化食物。《素问·宝命全形论》说“土得木而达”，概括了肝胆与脾胃之间乘侮生化的关系。当各种致病因素侵袭，致木郁不达，肝郁乘脾，胃气亦因之失和，进而化热生痰，痰热干扰胆腑，使之欲清而不得清，欲静而不得静，以致胆怯易惊，虚烦不眠，胃气上逆，呕吐呃逆等。温胆汤以化痰为主，略兼清热，能复胆之清净温和之性，胆气温和，始能条达，即达“温胆”之目的。《医方集解》云：“温胆汤治不眠，用二陈加枳实、竹茹，二味皆凉药，乃以凉肺经之热，非以温胆经之寒也。其以温胆名汤者，以胆欲不寒不燥，常温为候耳。”《医宗金鉴·删补名医方论》中则谓：“命名温者，乃谓温和之温，非谓温凉之温也。若谓胆家真畏寒而怯而温之，不但方中无温胆之品，且更有凉胃之药也。”
综上，姚僧垣《集验方》之温胆汤，其性温者为生姜四两，半夏二两，橘皮三两，甘草一两，共十两；其性凉者竹茹二两，枳实二枚(二两)，共四两。方之药性以温为主，且主治亦明言“此胆寒故也”，故云此方是“温胆”，似无异议。然《三因极一病证方论》之温胆汤，减生姜四两为五片，则方中温性之力大减，相对而言其凉性有增，可谓其具有“清胆”之效。因其组方立法源于姚僧垣，遂沿用“温胆”之名。盖胆为中正之官，清净之府，喜宁谧，恶烦扰，喜柔和，不喜壅郁，盖东方木德，少阳温和之气也，故治胆之方，多以“温和”为要。如姚僧垣之方欲温其胆寒，组成重用生姜，虽温而不刚燥；而陈言之方意欲清胆，通过减生姜之量，而突出竹茹“甘而微寒，又与胆喜温和相宜。”因此，温胆与清胆之方，均应兼顾胆喜静恶扰及“以温为常候”的生理特点，总以和顺胆气为主。
3 类方化裁，加减变化
所谓类方，是由主方加减化裁而成的一系列衍生方剂，类方之法最能反映方剂加减变化的规律性，深刻体现中医辨证论治的精髓。通过类方研究，能揭示某一类方剂的立方主旨及加减变化规律，在临床应用时，可以做到因方援证，按证索方，从方以识证，从证而知辨，使方证一脉贯通，而能起到纲举目张之效，从而有效地指导临床辨证论治。温胆汤为治痰名方，临床应用广泛，现结合临床治验心得及古今医家实践，将温胆汤临床常用22首化裁方的证治特点总结如下。
4.1 栀子豉汤、左金丸、金铃子散、柴芩温胆汤等合方加减治疗慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胃息肉案：李某，女，55岁。2016-10-21初诊。胃部隐痛，反酸，烧心，喛气，口臭，大便每日1次，顺畅，矢气多，小便可，睡眠可，舌黯红，苔白厚腻，脉沉紧。2016-08-25胃镜提示萎缩性胃炎伴糜烂，胃息肉；病理：胃窦黏膜慢性炎症伴轻度萎缩，胃底黏膜胃底腺息肉。月经今年无。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴糜烂；胃息肉。中医诊断：胃痛；痞满。辨证：肝胃郁热，湿热内阻，气滞血瘀。治宜疏肝和胃，清利湿热，行气活血，制酸止痛。微信搜索关注岐黄民间传承公众号了解更多中医秘验方。
其后患者以四诊方为基础服药3个月余，胃痛基本消失，反酸、烧心大为减轻，食欲好，体质量增加，后改为水丸继续服用，随访病情稳定，胃病未复发。
按：本例证属肝胆湿热，气机阻滞，痰瘀互结，治宜清利湿热，疏利肝胆，凉血活血，解郁行气，方用丹郁温胆汤、柴胡解毒汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等合方加减。丹郁温胆汤为疏肝解郁、清利湿热、凉血解郁之临床效方，其中，温胆汤理气化痰，清胆和胃，治疗胆胃不和、痰热内阻之心烦易怒、胆怯惊悸、失眠多梦等症有良效，配合丹参、郁金则凉血活血、解郁行气之功更佳。微信搜索关注岐黄民间传承公众号了解更多中医秘验方 柴胡解毒汤具有疏利肝胆、清利湿热、解毒活血之功效。我们抓住本例“湿热毒邪内阻，肝胆疏泄不利”之关键病机，与温胆汤合方化裁，治疗肝胆湿热，气机阻滞，瘀热互结之代谢综合征、痛风、脂肪肝、高脂血症等，亦收佳效。加用厚朴生姜半夏甘草人参汤健脾利湿，行气消胀，针对患者之胃脘胀满、食欲不振而设。由于病机针对明确，处方用药精当，故而患者服药后抑郁焦虑即得以显著改善。
4.3 栀子豉汤、丹郁柴芩温胆汤等合方加减治疗冠心病、原发性高血压、高脂血症、糖尿病案：王某，女，64岁。2016-12-10初诊。患有冠心病、原发性高血压、糖尿病、高脂血症，服用氨氯地平、辛伐他汀，未予降糖药，目前辛伐他汀停药1周。刻诊：血压21.3/12.0 kPa(160/90 mmHg)，空腹血糖9.7 mmol/L。伴有脂肪肝，以及慢性萎缩性胃炎、胃溃疡病史。证见：心慌心悸，左侧胸痛，眼干，视物模糊，烘热汗出，口干口苦，口臭，大便每日1次偏干，小便黄，脾气暴躁，寐差，舌尖红，苔薄白黄厚腻，脉沉紧。2016-11-14查空腹血糖8.2 mmol/L，甘油三酯1.78 mmol/L，总胆固醇6.1 mmol/L。西医诊断：冠心病；原发性高血压；高脂血症；糖尿病。中医诊断：心悸；胸痹；脏躁；失眠。辨证：气郁化火，湿热内盛，瘀热互阻，肝阳上亢。
2016-12-24三诊，服药有效，左侧胸痛减轻，口干、口苦、口臭减轻，大便每日1次，顺畅，小便黄改善，腰痠腿软改善，体力精力增加，睡眠时间短，期间烘热汗出出现2～3次，舌黯红，苔白黄腻，脉沉弦滑。空腹血糖8.6 mmol/L，血压20.0/12.0 kPa(150/90 mmHg)。处方：石菖蒲20 g，郁金15 g，葛根30 g，丹参20 g，柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，陈皮10 g，茯苓30 g，甘草10 g，竹茹10 g，枳壳10 g，川楝子10 g，醋延胡索20 g，生龙骨20 g，生牡蛎30 g，川牛膝30 g，益母草20 g，白茅根30 g，菊花20 g，焦神曲20 g。共7剂。