在甲状腺穿刺活检诊断时做个明白人

撰稿人：章建全 （上海长征医院、上海国际医学中心、章建全超微创医疗）

甲状腺结节穿刺活检是十分常见的病理诊断取材手段，在各级医院都有迅速普及发展的趋势，标本材料取得好不好直接关系到后续的病理诊断是否成功、是否准确，所以不仅当事的医生对使用什么针具、如何取材、做什么样的病理诊断模式等等需要清清楚楚，病人和家属也有必要做个明白人。

甲状腺穿刺活检几乎都是在超声引导和监视下进行的，通常分为细针活检和粗针活检，以前细针活检则是细胞学诊断的代名词，粗针活检是组织学诊断代名词，现如今总体上仍然可以这样认为，但是某些特殊的细针取出来的材料也能够做组织学诊断。

细胞学诊断主要是观察细胞核的大小、形状、染色深度、核分裂像等等，对于甲状腺乳头状癌是十分敏感、准确的，如果看到从某个甲状腺结节取材获得标本中看到了细胞核磨玻璃样改变、核沟、核内假包涵体这三个表现中的一种，那么就怀疑那个甲状腺结节有可能是乳头状癌了，如果有2个甚至3个表现都看到了，则可以确诊为乳头状癌。细针穿刺病理诊断有许多优点，诸如创伤很轻微，制作病理涂片比较简单和快速，诊断迅速甚至可以现场快速报告，但是也有一些不足，比如无法看到肿瘤细胞之间的连接方式和细胞的排列方式、滤泡大小和形态、肿瘤细胞以外的间质成分和结构（如纤维组织、血管结构、钙化），更看不到肿瘤的包膜情况。组织学诊断里面HE染色是最基本的观察方式，此外还有免疫组织化学染色诊断，借助不同肿瘤细胞合成不同的特征性蛋白质而把它们显示出来，由此推断肿瘤的类型和性质。

无论是细胞学还是组织学诊断，反映的都是形态、结构学上的信息。免疫组织化学染色诊断则是反映了蛋白质的信息。还有一种使用的越来越多的诊断方法是基因诊断，更为微观，比如甲状腺乳头状癌的BRAF V600E基因突变检测诊断。

别看那么多花哨的名称，其实还不一定都用得上、用得准。用准了，结果无论是阳性的还是阴性的那都是可信的。

甲状腺组织的基本结构单元是滤泡，一个滤泡由许多个甲状腺上皮细胞“手拉手”式地连在一起围成一个圆形的或类圆形的空腔，空腔就是滤泡腔，里面有一些重要的物质成分，呈粘稠的胶体样。甲状腺结节绝大多数都是滤泡型的，但是乳头状癌时滤泡结构变小、减少或者消失，胶原纤维增多，细针穿刺对乳头状癌这样结构致密的结节取材效果好，而且通过观察典型的细胞核信息就可以诊断乳头状癌。但是对于结节性甲状腺肿、滤泡性腺瘤细针穿刺取材则不合适，主要是取材量往往不足，血性和胶体成分较多，不利于制作高质量的病理涂片，即便能看到甲状腺结节细胞，也呈滤泡状结构，与正常甲状腺滤泡往往缺少特征性区别，从而不易诊断。那么，对于结节性甲状腺肿、腺瘤等滤泡性结节则更适合使用粗针穿刺。那么如何判断是滤泡性结节呢？绝大多数情况下，超声影像就可以胜任了。

我们试想一下，如果该用粗针穿刺的而不恰当地使用了细针，那么获得病理诊断质量自然不会太好。所以，要弄清楚医生打算给你做的穿刺活检是细针活检还是粗针活检，如果是粗针活检的话是否准备同时做免疫组织化学诊断？基因诊断通常是通过细针穿刺取材的，那么乳头状癌用的是BRAF V600E基因突变检测，如果怀疑髓样癌的话你的医生打算帮你检测什么样的基因突变呢？因为围绕甲状腺癌的癌基因还有不少呢。

除了问清楚穿刺活检的方式以外，还需要弄清楚所取得的标本材料是从哪一侧甲状腺、甲状腺的哪个结节、结节的哪个部位取来的，否则面对多个穿刺标本时，有可能会变成“一锅粥”。

最近从北方某医院来了一位病人，她在那里做过甲状腺乳头状癌的热消融治疗，在消融后6个月评估时从消融区和消融区以外的正常甲状腺组织中分别取了3份标本，做了组织学检查，检查结果表明肿瘤经过消融后已经获得整体坏死，照说疗效很不错。但是有一张BRAF V600E基因突变检测结果是阳性的，如果这是消融治疗前的乳头状癌检测报告，那么是可以解释得通的，现在消融治疗以后还是阳性的，那么患者不免十分紧张，通过好大夫网站求助于我帮助解读。根据我既往的经验判断，她的乳头状癌消融疗效是挺好的，但是这张BRAF V600E基因突变检测阳性的标本是来自3个区域中的哪一个？医院报告单中没有说明。如果是来自于消融区以外的正常甲状腺组织的，那么是不是意味着患者所谓正常甲状腺组织中还存在着潜伏的癌？如果是来自消融区的，那么在肿瘤结构已经不存在的情况下，基因检测还是阳性，它又意味着什么？

病人提供不了标本是从哪里取出来的准确信息，而拿到手的报告又是没有标本出处的诊断报告，这自然不是病人的责任。医疗文书的告知信息明明白白、清清楚楚才是本分！

我想建议的是，请患者和家属朋友们不妨在做穿刺活检前或者在取得病理报告后，不妨多问一句“大夫，我的穿刺活检是准备做细针细胞学还是粗针组织学诊断？我的结节病理诊断里面有免疫组织化学检查吗？我的病理报告上写的诊断结论，它对应的结节是哪一侧的，哪个结节，结节的哪个部位的呢？”

让自己在甲状腺结节穿刺活检这个问题上也做个“明白人”。