导语：肺炎支原体（MP）是儿童急性呼吸道感染的重要病原体，广泛存在于全球范围。容易在幼儿园、学校等人员密集的环境中发生，约占儿童社区获得性肺炎的 10%～40%。MP 感染是儿科常见病，其四季均易发生，并可导致呼吸道疾病同时也能并发肺外多系统器官疾病，且临床很容易造成误诊、漏诊和治疗不彻底。此次特别整理出儿童肺炎支原体肺炎（MPP）常见的 6 大诊治误区，供大家参考。
肺炎支原体肺炎顾名思义，病原体就是肺炎支原体。支原体是最小的原核致病微生物，缺乏细胞壁，故对作用于细胞壁的抗菌药物如 β-内酰胺类等固有耐药。因此，在治疗上常常选择干扰和抑制微生物蛋白质合成的大环内酯类抗生素（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等）。当然除了大环内酯类药物，还可以选择作用于核糖体 30S, 阻止钛链延伸和细菌蛋白质合成的四环素类抗生素（多西环素等）以及阻断 DNA 复制的喹诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星等）。肺炎支原体肺炎的致病机制尚未完全明确，目前认为 MP 可通过黏附及细胞毒效应对呼吸道上皮造成直接损伤，过强的免疫炎症反应是 MP 感染肺外并发症和难治性或重症 MP 肺炎的主要机制[1-2]。了解了肺炎支原体肺炎的病原体特点和致病机制是不是就代表在临床诊治中可以准确识别和治疗呢？先别着急回答，看看 MPP 常见诊治误区你能否全部避开？要点解析
难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）是指 MP 肺炎经大环内酯类抗菌药物正规治疗 7 天及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者[3]。RMPP 常见于年长儿，病情常较重，发热时间及住院时间更长，常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等，胸部影像学进行性加重，表现为肺部病灶范围扩大、密度增高，胸部有大片病灶、胸腔积液，甚至有坏死性肺炎和肺脓肿。RMPP 易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。
而重症 MP 肺炎的判断标准与社区获得性肺炎相同（见表 1）[4]，与难治性 MP 感染有交叉但不同。
要点解析
临床上目前针对 MP 的检测主要有核酸检测（RNA，DNA，高通量测序）以及抗体检测两大类。不同检测方法各有其优势和局限性（见表 2），没有优劣之分。在临床诊断上两种方法相互弥补，建议同时选择两种方法以提高临床的诊断率[5]。
上面说到，目前针对 MP 的检测主要有两大类方法，那实验室检测结果的高低就代表病情的轻重吗？答案是否定的，抗体滴度/DNA 载量的高低只能提示诊断的可能性大小。目前无明确证据支持，抗体滴度/DNA 载量与病情轻重的直接关系。而病情的轻重程度判断，需参考社区获得性肺炎轻重程度的判断标准（见表 1）[4]。前面说到，难治性 MP 感染的机制主要是过强的免疫炎症反应，耐药以及混合感染都有可能造成 MP 感染难以治愈。肺外并发症、难治性或重症表现大多都是免疫炎性反应所致。因此，对急性其病、发展迅速且病情严重的 MP 肺炎，尤其是 RMPP 治疗上以抑制过强的免疫反应为主，故选用激素。通常剂量选用 2-4 mg/(kg–d)，且短疗程使用（3-5d），而普通的 MP 感染无需常规使用。静脉免疫球蛋白具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用。经静脉注射后，能迅速提高受者血液中的 IgG 水平，增强机体的抗感染能力和免疫调节功能。RMPP 治疗以抑制免疫反应为主。因此，静脉免疫球蛋白在 RMPP 的治疗上无法代替激素。耐药 MP 的初始治疗
不能使用大环内酯类抗生素？
大环内酯类抗生素是治疗小儿 MPP 首选药物。但随着大环内酯类抗生素的应用，耐药率逐年升高且以东亚（日本和中国）为主要流行地区。中国报道的耐药率最高，在 2012 年高达 98%，此后稍有下降，目前在 66%-84%[6]。如何合理选择抗菌药物是临床医生一直在思考的问题，尤其是大环内酯类的应用标准。现笔者尝试从两个方面分析下这个问题。从药理学来看，大环内酯类药物在体内感染组织、细胞内的高浓度，可达到或超过耐药肺炎支原体 MIC 值。目前临床也显示大环内酯类对耐药肺炎支原体仍可达临床治愈，仅退热时间延长，因此临床考虑 MPP 的患儿仍可优先使用大环内酯类抗生素治疗[6]。再者从耐药性来看，临床上常用的大环内酯类抗生素为阿奇霉素，但有研究显示其更可能易于筛选大环内酯类耐药的肺炎链球菌菌株，一个比较现实的问题就是，若使用率高，可能耐药性也会相对高些。同样面临这种现状的日本或许可以为我们打破这一困境提供启发：日本指南中推荐相对不易引起耐药的克拉霉素作为一线药物首选中的首选。指南推行后，日本对大环内酯类药物耐药性都有明显下降[7]。无论是阿奇霉素还是克拉霉素，正确且合理使用药物才是关键，如此我国也有望同日本一样降低 MP 对大环内酯类药物的耐药性。以影像学改变、抗体消失或 DNA 转阴为
疗程、疗效判断标准？
影像学改变、抗体消失或是 DNA 转阴其实都不是。MP 感染是不能以影像学改变为标准，MP 肺炎属于间质性肺炎的一种。影像学上肺叶实变较间质病变吸收慢，合并混合感染时吸收亦慢。一般在 4 周时大部分吸收，8 周时完全吸收。也有症状消失 1 年胸片才完全恢复的案例报道。因此，无法以影像学改变作为疗程以及疗效的判断标准。相关研究显示，出院 3 月患者体内抗体到达高峰、DNA 仍可为阳性。因此，也不应该以抗体消失或 DNA 转阴为疗程、疗效判断标准。临床上针对 MP 感染的疗效判断是以临床表现，如体温、精神状态、呼吸困难情况改善为主，一般疗程 2-3 周。肺炎支原体肺炎是儿科常见病，发病率高，且临床很容易造成误诊、漏诊和治疗不彻底。在诊断上，要注意区分重症 MP 感染和难治性 MP 感染的区别，合理应用核酸检测和抗体检测两大实验室方法，提高诊断准确性。但需明确，实验室检测数值的高低并不能提示病情轻重程度。在治疗上，RMPP 的致病机制以过度免疫为主，因此需使用激素抑制免疫，而静脉免疫球蛋白不能代替。针对耐药 MP 感染，也可选择如克拉霉素等选择大环内酯类药物。疗效以临床表现改善为判断标准，一般疗程为 2-3 周。参考文献
1. 张海邻, 陈志敏, 刘瀚旻, 等. 肺炎支原体感染的致病机制 [J]. 中华儿科杂志,2016,54(2):94-97.
2. 陈志敏, 赵顺英, 王颖项, 等. 肺炎支原体感染的若干问题 [J]. 中华儿科杂志,2016,54(2):84-87.
3. 林立, 李昌崇.「儿童社区获得性肺炎管理指南（2013 修订）」解读 [J]. 中华妇幼临床医学杂志（电子版）,2014,(6):728-732.
4. 中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童社区获得性肺炎管理指南 (2013 修订)(下)[J]. 中华儿科杂志,2013,51(11):856-862.
5. 庄严, 栗俊杰, 张诗蒙, 等. 肺炎支原体感染的两种不同实验室检测方法分析 [J]. 中国实验诊断学,2017,21(5):799-801.
6. 陈晨, 黄旭强, 赵丹洋, 等.2014-2018 年患儿肺炎支原体耐药调查分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2019,29(12):1850-1855.
7. 尾内一值. 儿童呼吸器感染性疾病诊疗指南 2011，补充版 2013[J]. 儿童感染免疫,24(3)：279-302 2012.
