医案一三九：经方2剂治愈反复胸口闷、烦躁、坐卧不安1年案

何庆勇经方 何庆勇经方

医案一三九

本周与您分享的医案是：经方2剂治愈反复胸口闷、烦躁、坐卧不安1年案

关键词：虚烦第一方；重剂豆豉；坐卧不安第一方

病例实录

刘某，女，53。初诊日期：2020年4月12日。主诉：反复胸口闷、烦躁、坐立不安1年。现病史：患者1年前出现胸口发闷，烦躁，伴坐卧不安，几乎每天均发作，多处就医罔效，遂就诊于我处。刻下症：烦躁，坐卧不安，身上偏怕热。轻微活动后便发作胸口闷、心慌。每于情绪激动或生气时出现小腹疼痛。纳可，大便不成形，无便意，两日一行，小便调。查体：舌暗红，苔薄黄，脉细数。

方证辨证

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊忄农 ，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之”、“发汗若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之”、“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之”，笔者临床体会到栀子豉汤的方证是：胸中燥热或烦热，似有一把火烧灼，胃中空虚嘈杂，胃脘部搅扰不宁、闷塞不舒，但头汗出，虚烦不得眠，舌红，苔黄。本案患者胸中窒闷，烦躁，怕热，符合栀子豉汤的方证，故辨证为栀子豉汤证。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”，笔者临床体会到栀子厚朴汤的方证是：胸中烦热，窒塞不通，坐卧不安，伴有腹胀。本案患者烦躁、胸闷、坐卧不安，符合栀子厚朴汤的方证，故辨证为栀子厚朴汤证。

诊断与治疗

诊断：胸闷 栀子豉汤证 栀子厚朴汤证。治疗：方用栀子豉汤合栀子厚朴汤。栀 子18g，淡豆豉45g，厚 朴12g，枳 壳12g。14剂，水煎服，日1剂，分3次早、中、晚饭后半小时温服。二诊（2020年4月27日）：患者诉服药后有较频繁排气。服药半剂后烦躁、坐卧不安、怕热均已痊愈。服药2剂后，在周末登山时，已可以连续走1.6万步，其间竟未出现胸口闷、心慌症状。患者自觉神奇的是：在服药期间，与父亲生气1次，小腹疼痛亦未发作。按语《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊忄农，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。栀子豉汤 栀子十四个，擘 香豉四合，绵裹 上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。栀子甘草豉汤 栀子十四个，擘 甘草二两，炙 香豉四合，绵裹 上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。 栀子生姜豉汤 栀子十四枚，擘 生姜五两 香豉四合，绵裹 上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。”“发汗若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。”由以上条文可以看出，栀子豉汤最主要可以治疗“虚烦”一症，其具体表现可以有“烦”、“热”、“反复颠倒，心中懊忄农”、“胸中窒”、甚至“心中结痛”等，症状逐渐加重，其病症表现主要在上焦胸膈之处，可用栀子、淡豆豉等清宣轻薄之品将上焦之热除去。清·陈修园《长沙方歌括·卷三 太阳方·栀子豉汤》中说：“栀子色赤象心，味苦属火，性寒导火热之下行；豆形象肾，色黑入肾，制造为豉，轻浮引水液之上升。阴阳和，水火济，而烦热、懊忄农、结痛等证俱解矣”，栀子与淡豆豉两药，一赤一黑，一心一肾，一升一降，可使心火被清泻的同时，又得肾水的滋养，阴阳调和，水火既济，则一系列的烦闷、躁热、堵塞、结痛感均可消除了。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。栀子厚朴汤 栀子十四个，擘 厚朴四两，炙，去皮 枳实四枚，水浸，炙令黄 上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。”栀子厚朴汤除了有烦躁的症状外，还有两个重要的症状，一个是“腹满”，可见患者腹胀，甚者可见腹部向外膨隆突出，另一个是“卧起不安”，可见患者坐也不是、躺也不是，坐立不安，心中有一种说不出的难受。此时的病位已不局限于上焦，亦是伴有中焦的阻塞。清·柯琴在《伤寒来苏集·卷之下·栀子豉汤证》中提到此为“心移热于胃”，需“两解心腹”；清·钱潢在《伤寒溯源集·卷之二 太阳中篇·伤寒误下》中言出现此证的缘由是“在膈则烦，在胃则满，既烦且满，所以躁扰不宁，卧起皆不安也”。虽然柯氏与钱氏表述不同，其中意义仍是统一，故治疗时不仅需用栀子清上焦之火，还需加枳壳、厚朴以消除中焦胀满。在心胸附近，患者可能出现多种症状。若是心中虚烦、烦躁胸闷、胸中窒塞不通为主要症状，属于栀子类方的方证，可以用栀子类方如栀子豉汤、栀子干姜汤、栀子厚朴汤等；若是以心下痞满，按之软而不痛，属泻心类方的方证，可以用半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等；若是除心下胀满外，按之硬而痛，此属陷胸类方的方证，临床可用大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤等治之。

方证总结✦ 栀子豉汤的方证是：胸中燥热或烦热，似有一把火烧灼，胃中空虚嘈杂，胃脘部搅扰不宁、闷塞不舒，但头汗出，虚烦不得眠，舌红，苔黄。✦ 栀子厚朴汤的方证是：胸中烦热，窒塞不通，坐卧不安，伴有腹胀。