胡希恕柴胡桂枝汤化裁医案

【组成】柴胡12g，党参9g，半夏12g，黄芩9g，桂枝9g，白芍9g，厚朴9g，紫苏子6g，紫苏叶6g，生姜9g，大枣4枚，茯苓9g，炙甘草6g，生石膏45g。

【功用】解表和里。

【适应证】三阳合病、上呼吸道感染。

【胡希恕医案与临证心得】张某，女，27岁。初诊日期1965年9月24日。1个月来感冒，头晕、咽痛、咽痒、鼻塞、流涕等反复出现，前医曾诊为“秋燥，风热束肺”，用薄荷喉片、六神丸、桑菊饮、银翘散等，症状不减却越来越重，因而找会诊。近症：头晕、头痛、背痛，恶寒，咽痒而咳，咳痰困难，晚上尤甚，口苦咽干，舌苔薄白，脉弦细数。辨证为三阳合病，为柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤加石膏方证。柴胡12g，党参9g，半夏12g，黄芩9g，桂枝9g，白芍9g，厚朴9g，紫苏子6g，紫苏叶6g，生姜9g，大枣4枚，茯苓9g，炙甘草6g，生石膏45g。

结果：上药服3剂，头晕、头痛、口苦解，背痛、咳嗽减轻，仍微恶寒，脉已不数，与桂苓五味姜辛夏杏甘草汤，服6剂症已。

【解读赏析】柴胡桂枝汤顾名思义，是由小柴胡汤及桂枝汤的合方。但为何不称桂枝柴胡汤呢?在《伤寒论》中说明得很详细。本方在《伤寒论·阳明病篇》及《伤寒论·少阳病篇》各出现1次。《伤寒论·阳明病篇》第205条提到：“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤和其营卫，以通津液后自愈。”又《伤寒论·少阳病篇》第225条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”最重要的是下面这段文字：“......而不名桂枝柴胡汤者，以太阳外证虽未去，而病机已见于少阳里也，故以柴胡冠桂枝之上，意在解少阳为主，散太阳为兼也。”这就是张仲景之神妙。

桂枝汤，是有调和营卫作用，又可调气血。而小柴胡汤则可疏通三焦，全方的作用就是调和营卫，疏通三焦。谈到三焦，《内经》及诸多文献各有不同解释。三焦指上焦、中焦、下焦，就《内经》言，有属于经络系统的三焦经。有文献是从身体部位区分，乳房以上为上焦，乳房到肚脐属中焦，肚脐以下则为下焦。有从生理作用区分，上焦主受纳，即呼吸作用。中焦主腐熟水谷，即消化作用。下焦主出，即泌尿排泄作用。

从器官区分，上焦包含心肺，中焦脾胃，下焦肝肾系统。《内经》也谈到“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，所谓上焦如雾即指心肺功能，肺主气体交换，从生理学观点看，肺要有适当潮湿的容积才能完成气体的交换，即呼吸，如果太干燥就会出现干咳，也就是肺喜润而恶燥的意思。中焦如沤，即指肠胃系统有如酒囊饭袋，沤也包含食物的消化过程。下焦如渎，即指肝肾系统，有如下水道工程，一定要维持畅通，如失调会产生藏污纳垢，谷道、水道不通，即造成现代医学公认最棘手的尿毒症、肾病变。《内经》谈五脏、肝心脾肺肾，也包括心包络。六腑是指胆胃，大小肠、膀胱再加上三焦，是“水谷的道路”。

临床证治上，主治病症有忧郁症：柴胡桂枝汤即能疏通三焦，调和营卫，就能使人体淋巴组织输送回流而正常运作。有位名医，治忧郁症，用柴胡桂枝汤、温胆汤、郁金、香附、百合、柏子仁等药治疗，结果1周就心情如释重负。治脑积水症，予柴胡桂枝汤、清震汤合方，治疗而愈。柴胡桂枝汤疏通三焦，清震汤化瘀燥湿。

另外，本方还治一氧化碳中毒、癫癎、睡眠障碍、顽固性头痛。顽固性头痛，只要掌握“不通则痛、通则不痛”，用柴胡桂枝汤调和营卫、疏通三焦，加疏风解表又含精油的川芎、荆芥，配合可以松弛肌肉的钩藤、秦艽，有很好的疗效。顽固性、习惯性便秘，用柴胡桂枝汤治之，着眼于其药物机转，亦是“上焦得通，津液得下，卫气因和……”的观念，只要营养水分汇集肠管，肠管获得滋润濡养，其功能就会趋于正常。