一文梳理：铜绿假单胞菌感染的评估及治疗建议
导读
依据CHINET和CARSS数据，铜绿假单胞菌(PA)在临床分离菌种数量中占第三位，是重要的院内感染条件致病菌，约占世界范围内院内感染细菌的10%~15%。我国13家大型教学医院的医院获得性肺炎调查结果显示，铜绿假单胞菌的分离率为20.9%，占据第2位，需要高度重视。
铜绿假单胞菌感染经验性治疗启动 - 如何评估病原体？
铜绿假单胞菌可以造成全身各个部位的感染，那是不是所有的感染部位在经验治疗中都要覆盖铜绿假单胞菌？显然不是。这就要求我们要在流行病学基础上进行个体化评估。
社区获得性的下呼吸道感染如COPD急性细菌性加重、支气管扩张合并感染时，铜绿假单胞菌感染发生在近期住院、频繁使用抗菌药物、频繁急性加重，或者稳定期分离出铜绿假单胞菌的患者；否则最要覆盖的病原体应该是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡莫拉氏菌甚至非典型病原体。CAP的铜绿高危因素包括结构性肺病、重度COPD、过去三个月应用广谱抗生素、近期住院（特别是ICU气道开放）。
对于院内肺炎（HAP/VAP）耐药病原体感染风险分层要注意考虑自主通气还是机械通气，早发性还是晚发以及抗生素暴露史。铜绿假单胞菌感染多发生在有抗生素暴露史的晚发VAP。
表1 铜绿假单胞菌下呼吸道感染病人常见的危险因素
临床上治疗要覆盖铜绿的疾病还包括粒缺伴发热的经验治疗。
铜绿假单胞菌感染抗生素治疗策略 - 如何评估耐药性？
铜绿假单胞菌的耐药机制，涉及细菌耐药的所有的机制，其耐药表型也呈现多重耐药到广泛耐药，甚至全耐药的发生发展趋势。根据CHINET2019年数据，铜绿对大多数药物（除了氨基糖胺和多粘菌素）敏感性低于80%，是否意味着经验治疗已经不能够选择出敏感可用的抗生素？这就要求我们要在流行病学基础上做个体化评估。
表2 PA常见的耐药机制和致病机理
在社区获得性肺炎（CAP）中，MDR铜绿的危险因素要重点关注患者在过去三个月的抗生素暴露史。即使对于院内肺炎，2016 IDSAHAP/VAP指南也指出在下列两种情况下可能单药治疗，即没有耐药风险以及患者所在ICU对考虑使用单药的抗生素的耐药性小于10%。
铜绿假单胞菌感染抗生素治疗策略 - 两药治疗
2016 IDSAHAP/VAP指南指出在下列情况下考虑使用不同类别的两药治疗：
耐药风险；
所在的ICU的细菌耐药监测考虑使用单药的抗生素的耐药性大于10%；
所在ICU总体抗生素敏感性未知。
两药治疗首先是基于“增加初始治疗的正确性”。对于所在ICU对考虑使用的单药耐药性超过10%，如果a药不敏感，但b药可能敏感，这就增加了初始治疗的正确性，一旦有了微生物结果后就可以从两药转换成单药治疗。两药治疗的其他考量还包括潜在的协同作用，甚至减少耐药等。体外研究表明，β-内酰胺联合氨基糖苷或者喹诺酮可以增加体外敏感性；还有研究发现某些联合对生物被膜包被的细菌也有提高杀菌活性的作用，这对于某些特殊感染可能有一定的意义。
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