【病例分享】拔牙术后3-12小时候出血两例
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最近遇到两例拔牙术后3到6小时出血两例，现在把此病例分享给大家，并具体分析拔牙术后出血的病因、处理、预防：
病例1、刘某、女、31岁、37在外院做的RCT，反复封药一个月左右，始终疼痛，并且有很多渗出。
主诉：左下后牙正在治疗，始终疼痛。
病史：一个月前在外院做根管治疗，反复封药，刚开始换药一次/3天，后来换药1次/1天，始终疼痛，渗出很多。
检查：1、36叩（+++），冷热（-）；2、合面开放，根管内有棉捻，渗出比较严重；3、探根管时找到4个根管口，同时发现在髓室底的位置有疑似第5个根管口，但是疼痛很明显；4、x线，插牙胶尖拍片，显示确诊已经底穿，而且显示牙胶尖已经超出根分叉进入牙槽骨有5mm深度。
诊断：1、底穿；2、药物性根尖炎；
建议：MTA修补术，继续RCT治疗；
治疗：利多卡因加肾上腺素下颌神经阻滞麻醉下拔除（患者已经被牙医折磨疯了，十分痛苦，就直接要求拔除，不想再遭罪了，最后很无奈的情况下拔除了）。
医嘱：常规医嘱。
过程：1阻滞麻醉；2、分离牙龈；3、微创观念，高速手机分根（近远中分开）；4、直接根尖钳分别拔除近中和远中根；5、拔牙窝内有类似喷泉似得出血，速度极快，立刻用吸唾，后牙弯挺（对瓣两把），彻底的清理牙槽窝，清除了一些肉芽性组织，最后用挖匙仔细清理牙槽窝，牙槽窝清理干净，这时候出血速度正常；6、待血液充满牙槽窝后，碘仿纱团压住拔牙创，嘱咬紧。
问题：
1、10:30结束，12：00打电话说出血严重，12:30复诊，检查是正常的渗出，血凝块很好，没有做任何处理，让患者回去了；
2、16:00又接到电话，说出血严重，16:30再次检查，麻烦出现了，这次是大量出血了，出血速度很快，明显看见流速，迅速压迫止血，可以止住，但是拿掉纱团后，立刻就出很多，没有办法继续压迫50分钟，有明显好转，但是还是出很多，但是这个时候可以看清拔牙创了， 立刻再次阻滞麻醉加局部侵润麻醉（加肾上腺素），再次清理牙槽窝，没有什么异常，也没有任何肉芽和碎屑，本来想直接缝合，但是患者不同意，没有办法，只有用云南白药（血栓，心梗等患者禁用！！）、肾上腺素、碘仿纱团继续压迫止血，50分钟过后，正常了，基本不渗血，再次观察30分钟，确认没有任何出血倾向，才让患者离开，并且叮嘱患者晚点睡觉，有异常情况赶快打电话，这个时候已经20:30分了；
3、23:30分我主动打电话随访，说很好，没有出血，第二天6:30再次打电话随访，说很好，没有出血，也没有水肿，这个时候我才放点心，晚上、第三天、第四天都电话随访，说很好没有什么事，也没有再次出血，也没有水肿，也不疼。这才叫真的放心了。
病例2、孙某、男、19岁
主诉：右下后牙3天疼痛明显，要求拔除
检查：1、46残根，已经部分在龈下；2、x线：根分叉严重低密度影像，根尖有约直径3.0mm的低密度影像，边界模糊。
诊断：1、残根；2、根分叉病变；3、根尖肉芽肿；
治疗：1、阻滞麻醉（利多卡因加肾上腺素）；2、分离牙龈；3、高速手机分根拔除；4、清理牙槽窝；5、纱团压迫止血。
过程：1、拔牙当天16:00结束；2、第二天11:00复诊，说出血严重，仔细检查，血凝块良好，但是已经是在48到43颊侧和牙槽窝形成了一个巨大的血凝块；3、清除牙槽窝以外的血凝块，牙槽窝的血凝块很好，没有处理，稍有一点渗出，继续观察30分钟，没有异常表现，然后让患者离开，当天晚上、第二天、第三天电话随访，没有再次出血，一切都很好。（患者自己说，拔牙当天很好，没有出血，第二天早上6:00起床后，才发现有出血倾向，7:00大量出血，一口一口的吐了有一大盆）。
这两个病例术前都仔细询问过病史，没有禁忌症。
1、局部因素： 牙槽窝内是否有残留的断根或骨性残片；牙龈是否有较大的撕裂伤口，如周围牙龈撕裂又未缝合，则可造成较多出血；牙槽内的血管是否有破裂；由于某种原因如拔牙时间较长，损伤较重，损伤了周围的牙槽骨，造成局部牙槽骨骨折等都会造成拔牙后齿槽窝内较多渗血。
2、感染：牙龈炎、牙周炎、牙根尖感染及根尖肉芽肿等。某些慢性感染的，牙根下有炎性肉芽组织，拔牙后又没有刮干净，或在拔牙时口腔卫生太差，凝血块内有细菌滋生，使拔牙伤口内形成炎性肉芽组织，这样也会造成拔牙创口出血。这种出血，一般见于拔牙后2-3天才出现，是创口感染、血凝块分解所致，且常伴有拔牙创口的肿痛等炎症的表现。
3、肿瘤侵犯。
4、其他如拔牙后剧烈运动、说话过多、吃热饭食等。
5、全身因素如血友病、紫癜、白血病及高血压等。
（1）.是否有高血压病史，如有需服用降压药。有严重的心血管疾病和高血压在180/100毫米汞柱以上的禁拔牙。一般的心脏病患者，只要没有心功能不全的表现（如轻微活动或平卧时心慌气短），都可以拔牙。但拔牙时应做到：麻醉剂中不要加肾上腺素，以免出现心动过速，诱发心衰；麻醉完全、动作轻巧，尽量减少不良刺激，出血或损伤；拔牙前后应给予抗感染预防处理，因为心脏病患者的抵抗力降低，较正常人容易合并感染。
（2）.还有血液方面的疾病也要排除。出血性疾病：如血友病、原发性血小板减少性紫癜的患者，体内凝血过程有障碍，故有出血倾向。拔牙后出血难止，会引起大出血而发生生命危险。而白血病患者，由于极易发生感染，拔牙后的创口也可成为一个感染灶，从而导致严重的全身性感染，且难以控制。因此，这些病员患牙病时，应作保守治疗，禁忌拔牙。
（3）.严重的肝、肾功能损害极其肝病活动期。如慢性肝炎、肝硬化，由于肝功能不好，使参与凝血过程的凝血酶原和纤维蛋白原的含量减少，有出血倾向，拔牙后的创口会出血不止。因此，给这类病人拔牙前应补充适量的维生素K，促进凝血酶原合成，以补充纤维蛋白原的不足，才能避免发生意外。
6、月经、妊娠、哺乳期：妇女在月经期原则上应当避免拔牙，因为月经期间牙槽可能发生代偿性出血。但在月经期拔掉已经松动的牙，对病人没有多大影响。一些“根深蒂固”的牙齿，如阻生牙或埋伏牙，则应等月经过后拔除。
7、长期服用抗凝药物史，如阿司匹林（影响血小板）、广谱抗生素（抑制肠道菌丛，使维生素K的产生减少）等;患者有无长期饮酒史（使依赖肝脏合成的凝血因子减少）;患者有无导致出血的全身疾患（肝脏疾患及高血压等）。
8、患者未能遵守医嘱：过早拿出咬压的棉卷，一般至少需要30分钟，过早去除压迫的棉卷就达不到止血的目的，拔牙后当天就漱口、刷牙。当天不要漱口，不要多吐口水，防止出血或感染。
措施：
1.积极治疗全身因素，以对症治疗为主。
拔牙后出血绝大多数为局部因素，少数为全身因素引起。但不论什么原因引起的出血，都应该首先注意病员的全身情况，询问出血情况，估计出血量，注意脉搏、血压的变化，根据情况，决定是否输入液体，甚至输血。了解全身情况以后，再进行局部检查，根据出血原因进行处理。
2.如果是过早吐出咬压的棉卷，或者是当天刷牙、漱口而引起出血，患者可以自己或在别人帮助下，再用消毒棉卷或纱布卷咬压30分钟以上，一般可以达到止血的目的。否则就应找医生酌情处理。
3.心理支持 拔牙后出血患者由于口吐鲜血，精神紧张、恐惧，因此适当的心理引导显得至关重要，因为精神紧张，使心跳加快，血压升高，血液循环加快，可导致拔牙创出血不止。应首先稳定患者情绪，消除其紧张、恐惧心理，耐心细致的作好解释工作，帮助分析出血原因，使之主动配合治疗。
4.拔牙后注意休息，少说话，免漱口刷牙。
5.进食清淡、易消化食物饮食，不可过热。
6.出血可形成血肿或淤斑，应予抗生素预防感染。术后口服磺胺类药物或其他抗生素
7.对全身因素引起的出血，如血友病等，应以预防为主，必要时应会同内科医生，进一步诊治。
8.局部因素引起的出血，如牙槽窝内残留炎性肉芽组织、软组织撕裂、牙槽骨骨折、凝血块脱落、牙槽内小血管或下牙槽血管等知名血管破裂。查明出血原因后，即可对症进行处理。
牙槽窝内有肉芽组织时，应彻底清除，才能止血。牙龈有撕裂伤时，应予以缝合。多数病员的拔牙创，可看到血凝块高出牙槽窝并渗血，可用纱布将高出牙槽窝的血块清除，置止血粉后，再用纱布卷压迫。如不能止血，再将两侧牙龈作水平褥式缝合，可使拔牙创两侧粘骨膜瓣紧张而减少血运，有助于止血。这是因为多数出血不是来自牙槽窝，而是来自周围的软组织。缝后压迫5分钟，如出血仍不停止，应用明胶海绵、止血粉等放入牙槽窝，再咬纱卷压迫止血。对于牙槽窝内出血，用上述方法不能止血，可在局麻下清除拔牙窝内血块，用一长碘仿纱条紧密填塞后加压，常可收到止血效果。处理完毕后，用纱布浸冷水拭净口内血块，以防病员感到不适而嗽口，这会促使创口再度出血。碘仿纱条在1周后取出。换一较短者松松放置，如此更换数次，窝内即逐渐有肉芽组织生长而愈合。
9.药物治疗处理：明胶海编、云南白药、肾上腺素棉球坟塞拔牙窝压迫止血。静滴6一氨基己酸,肌注止血放、维生素K‘等综合治疗。
治疗护理：
拔牙后出血绝大多数为局部因素，少数为全身因素引起。但不论什么原因引起的出血，都应该首先注意病员的全身情况，询问出血情况，估计出血量，注意脉搏、血压的变化，根据情况，决定是否输入液体，甚至输血。了解全身情况以后，再进行局部检查，根据出血原因进行处理。
对全身因素引起的出血，如血友病等，应以预防为主，必要时应会同内科医生，进一步诊治。局部因素引起的出血，如牙槽窝内残留炎性肉芽组织、软组织撕裂、牙槽骨骨折、凝血块脱落、牙槽内小血管或下牙槽血管等知名血管破裂。查明出血原因后，即可对症进行处理。牙槽窝内有肉芽组织时，应彻底清除，才能止血。牙龈有撕裂伤时，应予以缝合。多数病员的拔牙创，可看到血凝块高出牙槽窝并渗血，可用纱布将高出牙槽窝的血块清除，置止血粉后，再用纱布卷压迫。如不能止血，再将两侧牙龈作水平褥式缝合，可使拔牙创两侧粘骨膜瓣紧张而减少血运，有助于止血。这是因为多数出血不是来自牙槽窝，而是来自周围的软组织。缝后压迫5分钟，如出血仍不停止，应用明胶海绵、止血粉等放入牙槽窝，再咬纱卷压迫止血。对于牙槽窝内出血，用上述方法不能止血，可在局麻下清除拔牙窝内血块，用一长碘仿纱条紧密填塞后加压，常可收到止血效果。处理完毕后，用纱布浸冷水拭净口内血块，以防病员感到不适而嗽口，这会促使创口再度出血。碘仿纱条在1周后取出。
预防保健：
一、遵循医嘱，拔牙后要咬住压在伤口上的消毒棉球或纱布，以达到压迫伤口、帮助止血的目的，要坚持半小时以后才能吐掉。这是因为拔牙后伤口内的血液在半小时之内可能形成血凝块。如果提前吐掉棉球或纱布，易发生出血。
拔牙后切忌用手指触摸伤口，因为手指上沾有大量病原微生物，易造成拔牙伤口的感染，同时也会破坏已形成的血凝块。
二、拔牙后24小时内一般不要漱口，更不能刷牙。由于拔牙术后24小时左右，局部的纤维母细胞刚从牙槽骨壁向血凝块延伸生长，并逐渐使血凝块机化而变得坚固结实。若急于漱口刷牙，则有可能将血块漱掉、刷掉而造成再出血，或引起牙窝空虚而导致疼痛难忍的“干槽症”，延长痊愈时间。还应注意不要常用舌头舔伤口或用力吸吮伤口，防止伤口损伤引起感染，或使伤口上的血凝块脱落，影响凝血过程而造成不断出血。
三、拔牙后两小时可以进食，但应注意吃些流质类食物，不可喝热开水或进食过烫、过硬的食物。热食会引起血管扩张而易于出血；过硬的食物对伤口是一种机械性刺激，可引起出血和加重损伤，故应避免。
四、拔牙后数日不要吸烟，因为香烟的烟雾对拔牙伤口也会产生有害刺激作用，影响凝血过程，亦不可饮酒或吃辛辣等刺激性食物，以免加重疼痛或出血。千万不要用未经消毒的纸、棉花、牙粉等塞入拔牙伤口内。
五、牙齿拔除后若伤口出血不止或不时吐出血块，可采取简单的止血方法，诸如用洁净的冷毛巾或蘸冰水的纱布敷于拔牙一侧面部，局部血管遇到冷刺激会自行收缩而止血。也可以用消毒棉球或纱布塞于伤口上，稍用力咬住，即可止血。如果不能控制，要尽快请医生处理。
六、用药须在医生指导下使用。拔牙后稍有疼痛是正常现象，可酌情服用去痛片。