奥希替尼扛起一线大旗 打造最长生存期！
肺癌的发病率和死亡率均居我国恶性肿瘤首位，其中80%-85%的患者为非小细胞肺癌（NSCLC），约70%的NSCLC患者确诊时即为晚期。约30%-50% 的东亚肺腺癌患者中拥有 EGFR 基因突变，而对于那些无吸烟史的东亚人，比例更是高达 50-60%[1]。
EGFR-TKI已经成为晚期EGFR突变NSCLC一线首选治疗方案，而继三代奥希替尼一线适应证获批上市病成功纳入医保，阿美替尼一线数据也在ASCO上曝光[2]。但奥希替尼仍是目前唯一有一线适应症的3代EGFR-TKI。
PFS显著延长！
三代EGFR-TKI一线用药更具优势
2019年8月，基于FLAURA研究数据[3]，中国NMPA正式批准奥希替尼用于EGFR敏感突变(19号外显子缺失或L858R突变)的NSCLC一线治疗。
FLAURA研究是一项国际多中心、随机、对照Ⅲ期临床研究，旨在评估奥希替尼单药（80mg PO QD，n=279）或标准EGFR-TKIs治疗（SoC，包括吉非替尼 250mg PO QD或厄洛替尼 150mg PO QD，n=277）一线治疗EGFR敏感突变阳性晚期NSCLC患者的疗效和安全性。
主要终点PFS首先达到阳性：无进展生存期达到18.9个月，相较对照组10.2个月，延长了8.7个月，HR=0.46，降低了54%的进展或死亡风险！
关键次要研究终点OS实现历史性突破达到阳性终点，在FLAURA研究中，尽管有1/3的使用一代TKI的患者耐药后交叉到了奥希替尼组（即对照组中1/3数据是一代/二代耐药后序贯奥希替尼的数据），但是最终的总生存时间，奥希替尼一线使用组仍然达到38.6个月，相比一代TKI组31.8个月的中位OS，延长了6.8个月的生存时间，具有显著统计学意义及临床意义（HR=0.799，P=0.0462）！两组3年生存率为54% vs 44%。
这是EGFR-TKI药物在EGFR阳性人群的首次OS突破！也表明1/2代+3代的序贯模式，在生存获益上并不及一线直接用三代TKI奥希替尼。
今年ASCO大会上也公布了阿美替尼一线治疗EGFR阳性NSCLC的AENEAS的初步数据。在PFS上，阿美替尼组中位PFS为 19.3 个月（vs 9.9 个月，HR 0.46，P < 0.0001） ，FLAURA研究中的奥希替尼组为18.9个月（vs 10.2个月，HR 0.46，P < 0.0001） 。两组在主要研究终点PFS的数值上只相差0.4个月，且HR数值均为0.46，即针对初治的EGFR突变肺癌患者，一线选择阿美替尼或者奥希替尼均降低54%的疾病进展或死亡风险。
更长OS！长生存才是王道
同样作为三代EGFR-TKI，很多患者会对二者疗效进行比较。但是由于两个研究不是头对头研究，患者基线数据不一，因此无法直接比较。
比如纳入FLAURA 研究中国亚组分析的136例患者，奥希替尼治疗组（n=71例）的中位年龄60岁，女性占比61%；无吸烟史占比75%，WHO体力状况评分1的占比90%；脑转移/胸外脏器转移分别占比24%和35%。
AENEAS研究中阿美替尼治疗组纳入214例患者。在患者基线方面，阿美替尼组中位年龄59岁，女性占比62.6%；无吸烟史占比72.9%，脑转移患者占比26.2%，这几点基线特征与 FLAURA研究中国队列中奥希替尼组接近。
不过，阿美替尼组ECOG评分1的占比为74.8%，而对应的奥希替尼为90%，AENEAS 研究中阿美替尼治疗的患者体能状况更好；阿美替尼组19del突变患者占比65.4%，奥希替尼组为51%，而以往研究显示，一代、二代和三代EGFR-TKI治疗19 del和21 L858R突变患者显示出不同的疗效，总体来看，19 del突变患者的PFS和OS获益要明显高于21 L858R突变的患者[4],阿美替尼组19del突变患者占比更高。
所以说单纯看PFS数据无法对比二者孰优孰劣。
除了PFS，长生存是患者追求的终极目标，AENEAS研究与FLAURA研究均将OS作为次要研究终点。遗憾的是，在本次ASCO年会中，阿美替尼一线治疗EGFR突变的肺癌患者的OS数据还未成熟，FLAURA研究奥希替尼组25%成熟度时，OS HR=0.63,P=0.007;而AENEAS研究阿美替尼组29%成熟度时，OS HR=0.82，P=0.28。因此阿美替尼一线治疗的PFS获益是否可以转变成OS的获益还未可知。而奥希替尼则是首个且目前唯一（截至撰稿时间2021年6月24日）证实OS显著高于一代TKI的三代药物。
指南推荐 医保护航
三代TKI一线治疗大势已定！
基于FLAURA临床研究数据，各大临床指南（NCCN ; ESMO ; CSCO 等指南）[5,6,7]，针对EGFR突变阳性非小细胞肺癌患者一线治疗中均推荐奥希替尼作为优选治疗方案。
对于药物的临床使用，除了疗效和指南推荐之外，还需要考虑适应症以及性价比等因素，作为EGFRm+一线治疗中目前唯一有适应症的三代EGFR-TKI，目前奥希替尼一、二线适应症均纳入医保，成为目前唯一一个一、二线治疗均被纳入医保的肺癌三代靶向药物。
参考资料
1.Xiaomin Liu , Ping Wang , Caiyan Zhang , Zhongliang Ma.Epidermal growth factor receptor (EGFR): A rising star in the era of precision medicine of lung cancer. 2017 Jul 25;8(30):50209-50220.
2.2021 ASCO abstract #9013
3.N Engl J Med 2020; 382:41-50
4.W.Q. Li. J.W. Cui. Nonsmall cell lung cancer patients with ex19del or exon 21 L858Rmutation: distinct mechanisms, different efficacies to treatments[J]. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology, 2020, doi.org/10.1007/s00432-020-03296-6
5.NCCN Guidelines Version 5. 2021 of Non-Small Cell Lung Cancer
6. D. Planchard, et al. Metastatic non-small cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2018
7.2020中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南.
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