医院高质量发展需要三高三低

近日，国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见颁布。其中总体要求中这样描述：力争通过5年努力，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，为更好提供优质高效医疗卫生服务、防范化解重大疫情和突发公共卫生风险、建设健康中国提供有力支撑。

无论是提质增效，还是精细化管理，有些医疗机构还是云里雾里。就算公立医院绩效考核方案也进行了两三年了，这么多指标，抓什么重点？怎么抓？按照网络所说，绩效排名杀伤性不大，但侮辱性极强。

譬如网友问：中心医院和人民医院有什么区别？那个好点？

这个问题估计不同的人有不同的答案。

就像网上的回答有：

• 有的地方是人民医院好，有的地方是中心医院好，一般医院分级你可以上官网查询，三甲医院是比较最好的，其次是三乙。

• 这个要看当地的医院的具体情况。有的还有一些历史的原因，所以才能设置不完全一样。

• 不能这么一概而论了，还是建议你治疗哪一方面的疾病去科室找口碑好的医生。

• 如果你想看病，你可以到这两家官网上看看，根据自己的病情，选择擅长该疾病的医院，有的医院擅长心血管疾病，有的医院擅长其他疾病，根据自己的情况选择医院。

看来要比较不同的医院，如果没有一个统一的标准，就很难说哪家更好。

2019年国家医保局等部委推出的关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知。正式开启DRG试点工作，也同时开启了DRG评价。作为一个管理工具，DRG的考核指标可以反映不同医疗机构的业务水平，那么公立医院高质量发展，可以借鉴其中的三高三低。

DRG以疾病的诊断和操作作为病例组合的基本依据，综合考虑病例的个体特征（如年龄、主要疾病、并发症和伴随疾病等），将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组中。这种分组令各医疗机构提供的不同强度和复杂程度的医疗服务之间的比较有了客观依据。

首先是组数高。

譬如2015年，北京市58家综合医院中，34家三级综合医院平均覆盖610个DRG组， 24家二级综合医院平均覆盖402个DRG组，均较2014年同期相比有所增加。其中，北京大学第一医院覆盖DRG组数最多(733个DRG组)，表明医疗服务范围最广。

由于DRG分组各个省不同，有些省份搞DIP，组数几千上万都有，所以可以考虑看该医院组数/该统筹区域总组数。在同一统筹区域，就可以直接比较绝对组数。

专科医院说会吃亏，不过也可以考虑比较同一专科的组数。往往重点专科的组数比普通科室的组数要多，分的更细。

其次是权重高。

DRG 相对权重（RW）是对每一个DRG 依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该DRG 的资源消耗相对于其它疾病的程度。数值越高，反映该病组的资源消耗越高，反之则越低。

其作业成本法计算时，要提高DRG 权重中反映医务人员劳动价值部分比例，并相对降低物耗部分比例，然后再使用调整后的费用均值计算DRG 权重值，因而能比历史数据法更好地反映出医疗服务的真实成本结构。

这样一来，手术科室的权重要比非手术科室的权重高，这也是现在不同城市之间一个明显的差别。类似大城市、省会城市的三甲医院出院患者中手术比例高，而地级市的三级医院，哪怕是三甲医院，非手术患者的比例更高。那么如何提高手术患者比例就显得重要了。

最后是CMI高。

2015年，北京市58家综合医院中，有18家医院CMI值在1.0及以上，其中，北京协和医院CMI值最高(1.21)，表明医疗服务综合技术难度水平最高。

医保付费应用中，CMI指数越高，代表该病组的技术难度和资源消耗程度越大，相应的病组医保支付费用标准越高；绩效考核应用中，CMI指数反映疾病技术难度，医生诊疗手术技术难度越高，代表其临床技术越优秀，业务能力更过硬。

譬如肿瘤患者，来医院做手术，CMI数值就会高，来医院做放疗，CMI数值次之，如果只是来做化疗，那么CMI数值就低了。如果地级市的医院不能留住患者在当地手术，那么就要考虑是否邀请专家“下乡”支援了。如果上下级医院联动，让不同级别手术在不同医院完成，也符合医联体的要求，符合分级诊疗的要求。

还有三低，首先是时间消耗指数低，其次是费用消耗指数低。

2015年，北京市三级综合医院费用消耗指数和时间消耗指数均略有下降，其中费用消耗指数由2014年的0.98降至0.97，时间消耗指数由2014年的0.97降至0.94，表明三级综合医院运行效率在稳步提高。但同时，全市二级综合医院费用与时间消耗指数同比均略有增加。

2020年全国综合医院平均住院日排行榜首来自北京大学第三医院，平均住院日仅4.96天。而有些医疗机构怕没有患者，还希望患者多住几天，和医疗高质量发展差之甚远。更别谈降低药费、耗材等管理水平了。

最后还要低风险组病例死亡率低。

这个指标来评价医疗安全。2015年，北京市58家综合医院中，有33家医院出现低风险死亡病例。2013-2015年,7家医院低风险组病例死亡率逐年降低。2015年，协和医院、北、北大医院、朝阳医院、安贞医院和阜外医院低风险组病例死亡率均降至零。

综合上述DRG组数、CMI（包含了权重数）、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组病例死亡率5个指标计算综合评分。2015年，北京市排名前三位的是北医三院、协和医院和友谊医院。

有医疗机构还采取以下评估方式：

诊疗范围 = 科室病种组数 / 全院病种组数

技术难度 = 科室CMI / 全院CMI

效率分数 = 1 / 费用消耗指数*时间消耗指数

综合得分 = 诊疗范围*技术难度*效率分数

虽然比之前的评估稍复杂，不过还是包括了刚才说的几个指标。

我总结的三个建议：

1. 条条道路通罗马，看看路费（医保费用）够不够

2. 没有绝对要求，只有相对比较

3. 学标杆、做标杆、成为标杆

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