早读｜肿瘤营养治疗临床应用，90%的医生都会混淆！
肿瘤营养疗法（CNT）是与手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等肿瘤基本治疗方法并重的另外一种治疗方法，它贯穿于肿瘤治疗的全过程，融汇于其他治疗方法之中。
基本概念
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①恶性肿瘤高于良性疾病
②实体瘤高于血液肿瘤
③消化道肿瘤高于非消化道肿瘤
④上消化道肿瘤高于下消化道肿瘤
⑤老人高于非老人
根据营养素缺乏情况分型：
①能量缺乏型
②蛋白质缺乏型
③混合型
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恶液质是营养不良的特殊形式，经常发生于进展期肿瘤患者。
①按病因将恶液质分为
原发性恶液质
继发性恶液质
②按照病程将恶液质分为
恶液质前期
恶液质期
恶液质难治期
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①分型：
原发性肌肉减少症：年龄相关性肌肉减少症（老化肌肉减少）
继发性肌肉减少症：活动、疾病（如肿瘤）及营养相关性肌肉减少症
②分期：
肌肉减少症前期
肌肉减少症期
严重肌肉减少症期
营养不良、恶液质、肌肉减少症三者既相互独立，又相互联系（见图一）
(图一)
营养筛查与评估
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该工具为ESPEN推荐，适用于住院患者营养风险筛查。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐NRS 2002作为判断患者是否需要营养治疗的筛查工具。
NRS 2002主要包括：
(1)营养状况受损评分(O-3分)
(2) 疾病的严重程度评分(0-3分)
(3)年龄评分，在以上评分基础上年龄≥70岁者加1分
总分为0-7分
①>3分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预
②<3分者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查1次
NRS 2002使用受限情况
①当患者卧床无法测量体重
②患者有水肿、腹水等影响体重测量
③患者意识不清无法回答评估者的问题
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是在SGA基础上发展而成的，是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法(评估流程见图二)。
内容分为2部分
①患者自评部分（体重、摄食情况、症状、活动和身体功能）
②医护人员评估部分（营养相关的疾病状态、代谢状态、体格检查）
总分可分为定量评价和定性评价。其中，按定量评价分为：
①分无营养不良：0-1分
②可疑营养不良：2-3分
③中度营养不良：4-8分
④重度营养不良：≥9分
(图二)
营养干预
肿瘤营养治疗的原则
1）适应证
①荷瘤肿瘤患者
②营养不良的患者
2）能量与蛋白质达标
营养不良的五阶梯治疗模式（见图三）
首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择ONS、完全肠内营养（TEN）、部分肠 外营养（PPN）、全肠外营养（TPN）。
(图三)
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①肿瘤患者围术期营养治疗的适应证可参照非肿瘤患者围术期的营养治疗。
②中度营养不良计划实施大手术患者或重度营养不良患者建议在手术前接受营养治疗1~2周。
③预期术后7天以上仍然无法通过正常饮食满足营养需求的患者，以及经口进食不能满足60%需要量一周以上的患者，应给予术后营养治疗。
④开腹大手术患者，无论其营养状况如何，均推荐手术前使用免疫营养5-7天，并持续到手术后7天或患者经口摄食＞60%需要量时为止。
任何情况下，只要肠内途径可用，应优先使用肠内营养。手术后应尽早（24 小时内）开始肠内营养。
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①放疗、化疗及联合放 / 化疗患者不常规推荐营养治疗。
②放疗、化疗伴有明显不良反应的患者，如果已有明显营养不良，则应在放、化疗的同时进行营养治疗。
③放疗或化疗严重影响摄食并预期持续时间＞1周，而放、化疗不能终止，或即使终止后较长时间仍然不能恢复足够饮食者，应给予营养治疗。
放疗和（或）化疗致摄入减少以及体重丢失时，强化营养咨询可使大多数患者摄入量增多、体重增加，肠内营养可以改善患者营养状况。头颈部肿瘤、吞咽困难、口腔黏膜炎患者管饲比口服更有效。
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原则：
减除肿瘤负荷，联合胃肠功能调理、营养素及能量补充、代谢调理剂治疗，预防和治疗肠黏膜屏障，延缓恶液质进展，以达到改善生活质量的治疗目的。
不建议予营养治疗的情况：
①接近生命终点时
②生命体征不稳和多脏器衰竭者
并发症的处理：
晚期恶性肿瘤患者存在多种平衡紊乱、代谢异常的问题，更容易发生代谢性并发症。
①糖代谢紊乱：增加外源性胰岛素的用量，减少外源性葡萄糖的输注量。
② 代谢性酸中毒：使用小剂量的小苏打和减少糖的输注量。
③ 血钾异常：注意血钾浓度监测和适当补充钾离子。
④ 脂肪超载现象：停止输注脂肪乳剂后可自行消退。
⑤ 高氨血症：可通过减缓输注氨基酸和加用精氨酸制剂来预防。
⑥感染性并发症：缩短肠外营养时间，尽早改为肠内营养。
完