刘渡舟讲伤寒04：各 论1-太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）
↓医学内容仅供参考，不能视为治病就医依据！
刘渡舟讲伤寒
王庆国 李宇航 陈萌 整理
田中明 校排
前 言
各 论
辨太阳病脉证并治法上
[概说]
现在我们讲太阳病上篇——《辨太阳病脉证并治法上第五》。在讲这一篇前，先把太阳病总的内容介绍一下，使大家有一个总体的认识。
太阳病就是外感病的初期阶段，正气和邪气的斗争部位是在体表。什么叫做体表？就是皮毛、腠理、肌肉，这些都叫做表。邪气客于体表，正气抗邪也在体表，所以一般把它叫做表证。主管体表这一范围的是太阳经。太阳有它的经，有它的腑。经就是足太阳经，腑就是膀胱。这个经为阳经之长，和足少阴肾为表里。太阳之气能卫外而为固，所以邪气客于体表的时候先伤太阳之经。
另外，太阳之气作为膀胱的腑气来说，有气化津液的作用，因为“膀胱者，州都之官，津液藏焉”。经和腑是互相联系、互相沟通的。太阳的生理有经、腑之分，所以发病的时候就有两种情况，一个叫做经证，一个叫做腑证。经证就是邪在体表发生的一些病变；腑证就是太阳之邪不解，随经入腑，使膀胱气化不利发生的病变。经证就是太阳的表证，腑证就是太阳的里证；经、腑是相联系的，所以太阳经之邪往里就能传到太阳之腑。
太阳经的阳气虚了，邪气就可以内传于少阴，这是因为少阴和太阳是表里的关系，这两经互相支援，互相沟通。正因为太阳和少阴两经有联系，所以在发病过程中有这么两种情况，一种情况就是太阳和少阴两经同时为病，这个叫两感，就是阴阳两感。这里的阴阳两感和《内经》稍微有点儿不同。《内经》的两感都是热盛，《伤寒论》的两感往往是阳气虚。第二种情况，太阳是人身体表的第一道防线，是抗邪的最表层，如果太阳气衰，邪气可以飞渡少阴。加“飞渡”俩字就是快的意思。从太阳到少阴，中间隔了阳明、少阳、太阴三个经，这种快法叫做飞渡。临床的时候要知道疾病的来龙去脉，在太阳经之邪就有少阴病的机转在内。这是太阳和少阴的关系。
我们现在就说一说太阳病的经证。太阳病的经证是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，这不仅是一切太阳表证的共同证候，还是表证的总纲，包括中风、伤寒，也包括其他外感病在内的表证总纲。在总纲底下又分了两条，一个叫太阳中风，一个叫太阳伤寒。在这两类以外，又说了一个类证，叫太阳温病。“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温”，提出了温病、风温的概念。
太阳中风用桂枝汤，太阳伤寒用麻黄汤。太阳上篇主要讲桂枝汤，中篇讲麻黄汤、葛根汤。对于风温、温病，提了提证候，但是没有给出治疗的方法，从此以后就没加以叙述。因此，太阳病的中风、伤寒是《伤寒论》的重点内容。温病、风温是作为类证提出来的怎么传变，怎么治疗，预后又怎么样都没说。之所以提出类证，是强调要鉴别诊断表证里还有温病，还有风温，与中风、伤寒是一类的病，但不能用桂枝汤、麻黄汤。要是错用了，就发生了误治。
腑证也提出了两个。一个是气分的蓄水证。邪气传到下焦，影响气分，膀胱的气化不利，会出现小便不利，这叫做蓄水证。再一个就是血分的蓄血证。表邪入里化热，热瘀血结，这叫做蓄血证，也叫热结膀胱。后世一些注家认为，蓄水在膀胱好理解，蓄血也在膀胱就不好理解。从证候来看，“少腹急结，其人如狂，血自下，下者愈”，在鉴别诊断时还提出“小便利者，血者谛也”，所以这就不是在膀胱。既然不是在膀胱，热和血究竟在哪儿瘀塞住了呢？说法就很多，清代有一个医学家叫舒驰远，他认为蓄水是蓄于足太阳膀胱，蓄血是蓄于手太阳小肠（《伤寒集注》）。他提的理由比较充分，在临床上蓄血患者还排出一些黑色的像漆的大便，同时因为小肠又和心为表里，心主神志，所以会发狂、如狂。这种说法有一定道理，所以大家比较倾向于舒驰远的意见。不过，在这个问题上是有争论的。热邪一入里就容易和体内的一些物质凝结，包括水、血、痰、食物等等，一凝结就变成致病的因素，发生一系列的证候。
除经证、腑证以外，太阳病还有一些变化。一个变化是太阳表邪传入胸中。胸中是上气海，心肺所居之地，心肺又是敷布营卫的脏器，所以太阳的营卫之气受邪，往里稍微一传就到胸中。张仲景把这种病分为两类：第一类是虚烦证。邪热到胸中，人就发烦，但只有热而没有实质性的物质，就叫虚烦证。所谓的虚是指邪热没有和水、痰搏结，只是邪热的蕴育而已，所以叫虚烦证，也就是栀子豉汤证。第二类是热与水结的结胸证。同样也是热到了胸中，其原因很多，有继发的，有原发的，有误下的。邪热到胸中以后，和胸中的一种水液互相结合，也就是所谓的热与水结。它的范围有上中、有下之分。开始的时候先到胸中，所以头一个方证就是大陷胸丸证；然后是心下硬满，或者从心下至少腹硬满而痛不可近者，就要用大陷胸汤治疗。这两个方证就叫结胸证，很类似现在的胸膜炎、腹膜炎一类疾病。
结胸以后就是讲心下痞，有五个心下痞证。为什么出现心下痞塞？由于误治，汗、吐、下治疗的不得法，伤了脾胃之气，影响了脾胃升降的功能，就会造成痰水的停留，发生心下痞，可以用大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤治疗。
然后就讲变证。误治以后，就会发生虚实、寒热、五脏六腑等种种的变化。这些变证很多，治法内容也很丰富，补充了六经辨证的不足。对于变证，张仲景给我们指出了具体的原则，就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”；另外又告诉我们一条，就是“凡病，若吐、若下、若发汗，亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈”。疾病的本质是阴阳不和。怎么样才能阴阳自和呢？不外乎两个方面，一是培养体内阴阳自和的条件，如果不行的话，不得已而为之，就要用药物帮助它。
在治疗的方法里，主要是讲汗法。针对经表之证就是发汗之法，用方有麻黄汤，有桂枝汤，有大青龙汤，有小青龙汤，有葛根汤。对于腑证，一个就是通阳行水之法，用五苓散治疗；一个就是破血逐瘀之法，用桃核承气汤、抵当汤、抵当丸这些攻逐之方。对于太阳和少阴两感，用温经解表之法；已经形成少阴虚寒证，就用急温之法，以四逆汤治疗。至于误治所发生的种种变证、坏证，治法或温，或清，或补，或泻，根据具体的情况而制定。
《伤寒论》总共十卷二十二篇，我们接下来要学的“辨太阳病脉证辨治法上第五”。辨就是归纳综合、辨别分析。要辨清它是太阳病，要通过脉和证。脉在中医辨证里地位是很重要的，不能等闲视之；证就是这个病的证候，每一个病都有它的客观证候。有了脉和证，就可以制定出相应的治疗原则和方法。下面我们学习原文。
太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）
这一条是太阳病的提纲，也是表病的总纲。“太阳之为病”，从提法上来看，就反映了张仲景六经分证是依据脏腑经络的，不仅仅是一个病名。有了太阳才有“太阳之为病”。所以，首先就应当先向大家交代一下什么叫太阳，什么叫太阳病，什么是太阳的脉证，脉证的特点反映了什么。
太阳，就是太阳经，足太阳膀胱经。足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑是相连的，太阳之腑居于下焦，但是它的气是通过太阳之经外行于体表，温暖肌肤，抗御外邪，保护体表。因为有这样的生理功能，因此就把它叫做卫气。不要把卫气和太阳之气分开。卫气是中医特色性的概念，古代的医学家对于营气、卫气是非常重视的。
卫气在人体的运行有一个规律，白天和夜晚加在一起，卫气在人体运行五十周，就是五十圈。这五十周里，卫气在白天行于阳二十五周，夜晚行于阴二十五周，然后天就亮了，就到了“平旦”了，人就醒了，眼睛就张开了，所以说“开目为阳，闭目为阴”。阳气一活动，卫气就上头循项而下于太阳，就是说卫气这时候就要交于太阳经了。这时候由阴转阳，卫气行于阳道，就先从足太阳开始。这些内容在《内经》和《难经》上都有，大家可以看一看。为什么讲脏腑经络？为什么讲营卫气血和津液？这是人身上一些生理物质的运动，不计这个中医就空了。太阳之气也就是卫气。太阳之气总六经而统营卫，温分肉，肥腠理，司开合，卫外而为固也，实际上就是和卫阳之气分不开。因为太阳之气有这么重要的作用，所以叫做巨阳或太阳。太者，大也，太阳就是很大的一个阳气。周身体表的阳气都受太阳之气所管辖。
关于太阳主表，《灵枢·营卫生会》说：“太阴主内，太阳主外。”外就是表。《灵枢·本脏》说：“肾合三焦、膀胱。三焦、膀胱者，腠理毫毛其应。”肾为阴阳之根，所以人的阴阳不和之病，穷必及肾。肾既合于三焦，又合于膀胱。膀胱叫做水府；“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”，三焦又叫做水的道路。
三焦出气以温肌肉，因此肾阳之气通过三焦和膀胱而外应于腠理毫毛。“腠理毫毛其应”，就说人体腠理毫毛中的阳气就是通过膀胱和三焦输布来的肾阳之气。应是外应，外应于腠理毫毛，是气和水根于内，应于外的意思。因为膀胱、三焦都是带有津液的，所以到腠理毫毛的气不是单纯的气，里面还有水分。外感风寒之邪一旦闭塞了阳气，就意味着腠理毫毛里的水液也闭郁住了，因此要发汗才能把风寒之邪去掉。日本的医学家就认为麻黄汤发汗就解水毒。
人是一个整体，脏腑的功能是互相协助的。《灵枢·本输》说：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”，这也是说肾往上属于肺，合于膀胱，经过三焦的上下沟通，“故将两脏”，所以说太阳主表和少阴阳气的支援是分不开的。为什么太阳要和少阴相表里？不达成阴阳表里，太阳主表就很困难了，它没有那么大的力量。只有借助于少阴肾气，先天的元阳之气，才有那样一个大阳之气。
另外，我们再看一看《灵枢·决气》讲关于气的问题。何谓气？“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”。我们刚才介绍过，太阳之气要通过三焦，得到肾的支援，才能主表。但是，只有先天的肾气，没有后天的水谷之气、呼吸之气也是不行的。《灵枢·决气》篇就指出：“上焦开发，宣五谷味”，人只有呼吸了天阳之气，天阳之气和水谷之气结合在一起，变成能量，然后才能“熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”。因此，太阳的温分肉、肥腠理、司开合，卫外而为固的阳气，既包含有先天肾气，也包含有水谷之气、呼吸之气。
按照以前的说法，有天气就是呼吸之气，有地气就是水谷之气，有人气就是先天禀赋的肾气，这是天、地、人三气会合的协同作用。因此，没有肺的宣发、胃的滋养，太阳之气就没有来源和接续，就不能发挥作用。为什么在太阳病表证里有喘？因为太阳之气里包含有肺气，邪气影响了肺气的宣降，导致肺气不利。为什么在太阳病里有干呕，有呕逆？因为太阳之气里包含有胃气，邪气影响了胃气的通降，导致胃气不利。为什么在太阳病里有“发热而反脉沉者”？因为太阳之气里包含有少阴肾气。因此，我们要有一个整体观念，人体在生理功能方面是有联系的。太阳主表和肺主皮毛、三焦温分肉都是一致的，不要看成各自为政、互不相关的。
我们再讲讲太阳经的问题。根据中医的理论，经络在人体是客观存在的。针灸家是按经取穴的，针刺这个穴就治这经的病。我以前在汉沽农场（西七分场）搞教育革命，天天到贫下中农家去给人看病，一个姓陈的孩子，十四岁，高烧。我去的时候没有带药，就仿照《伤寒》的方法，给他刺了风池、风府，还有大椎、曲池。出乎我意料之外，扎完以后脑门就出汗了，烧就退了。怎么能说太阳主表和经没有关系？张仲景说刺大椎第一间、肺俞、肝俞、期门，都是有道理的，是要讲脏腑经络的。太阳之经是阳经之长，少阳和阳明都不如它。因为太阳之经行于阳道，人体前为阴，后为阳，而太阳之经就是行于背后。足太阳膀胱经，起于目内眦，上额交巅，从巅入络脑，还出别下项，循肩髆内，挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱。它不仅行于后背，而且还是最长的一条经，穴道也最多。另外，太阳经和督脉并行，督脉为阳经之总督。因此，只有太阳经能胜任通行阳气、主表的作用。同时，膀胱又是水之府，水能化气，气能行水，因此它才能够主表。
太阳之经是不是就这一条线的问题？现在有一些人对于《伤寒论》中的六经依据的是经络学说是持反对意见的，他们会说：“哪有这个道理？太阳经的病就那么一条线有病啦？”其实，那一条线是它的主干，譬就像铁路线的干线。大者为经，小者为络，络中还有孙络，网维于周身呢！因此，太阳分而言之有三，叫体之太阳、经之太阳、腑之太阳。体之太阳就是主表的太阳，表面的都是太阳；经之太阳就是说它的经脉，头项强痛就是它的经脉不利；腑之太阳就是膀胱气化功能的问题。体之太阳、经之太阳、腑之太阳，概括起来就叫太阳。从各个注家的解释来看，有的时候从腑之太阳提，有的时候从经之太阳提，实际上是整体的东西。《医宗金鉴》为了使《伤寒论》容易懂一些，提出了体之太阳、经之太阳、腑之太阳的概念。正因为有腑之太阳，所以经邪可以传到腑，因为经腑相连，像树根和树枝，是一个整体。
因为太阳是主表的，所以外来的邪气要客人体表的时候，先从太阳开始。正气抗邪气于体表，病位就在体表。这一系列的病理变化就叫做表证。表证的第一个证就是“脉浮”。把脉象摆在头项强痛、恶寒、脉浮这三个证的第一位，说明了它的重要性。为什么脉浮？因为正气抗邪于表，营卫气血就向外，所以脉就浮。这一个“浮”字有好几个意思。其一，是从脉象来说的。浮脉如水漂木，“浮脉惟从肉上行”。其二，是从病理来说的。为什么脉浮啊？在这里反映的就是太阳表证。由于邪气初客于体表，正气开始抵抗，气血向外，所以脉浮。也就是我们经常强调的“有一分浮脉就有一分表证”！无论病的时间有多长，只要还是浮脉，就反映气血向外，也就意味着邪气在表还没有解，“浮脉为阳表病居”，就不能用承气汤之类泻下啦。
如何判断是浮脉？切脉之法有举，有按，有寻。人体的层次从表到里分为皮肉脉筋骨，叫做五体。轻手叫举法，也就是浮而取之，再往下按到肌肉，再按到筋，再按到骨，叫举按寻。应该选用举法。“脉有其真，曰浮中沉，上竟下竟，左右推循”，必须按着规矩来。
表证的第二个证就是主证。其一是头痛项强，头痛和项强是有机联系的两个证候。头为诸阳之会，是阳经都会于头，但是每一个经有它的侧重，阳明在头额，少阳在头角，太阳在头项。头为三阳之通位，而头项则为太阳之专位。虽然三阳经病都可以出现头痛，但是只有头痛项强属于太阳所专有的，这是它的一个特殊性。这个项强（jiàng），念项强（qiáng）也可以。什么叫强？就是说太阳之经脉不利了。因为经脉有疏通的作用，所以叫经输。《灵枢经·本脏》有这么几句话：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”经脉是行血气的，是濡筋骨而利关节的，以流通为宜。
因为太阳表受邪，必然影响它的经受邪，所以太阳表证也叫太阳经证。太阳经一受邪，主要的反映部位就是项，再往下紧背，再往下紧腰。太阳经输不利了，后项就有一些发强，就是说活动、顾盼、俯仰有些不自如了，觉得发紧。有的注家认为“强者，强直也”，那就错了，就成了痉病啦。
其二是“而恶寒”，这个“而”字是一个承上启下的连接词，不仅把上面的证候都连接在一起了，而且还有强调的意思。凡是张仲景描写“而”字以后的这些症状，诸如“不汗出而烦躁者”，“无汗而喘者”，都有一定的重要意义。为什么会恶寒？因为邪气伤了太阳之气，卫气不能正常地温煦肌表，所以才恶寒。
《伤寒论》表证的提纲没提到发热，只提到了恶寒。表证也应该发热，因为阳气被郁。太阳之气被邪气所伤，阳气要抗邪于表，开合不利，阳气闭郁，应该有发热的证候。为什么《伤寒论》提纲这一条没说发热？邪气伤人的时候先伤卫阳，因此恶寒是一定会出现的。从自觉症状来说，恶寒一定出现在发热之前。表阳被伤以后，人身上的阳气、营卫、气血要积极地抗邪于体表，发生了阳气郁遏以后，就会出现发烧。但是，临床也有恶寒的同时就已经发烧了。古代没有体温表，只能根据患者的主诉来记载，所以强调恶寒。因此，表证除了恶寒以外，应当有发热。
这就是太阳病的提纲，也是表证的提纲。以后凡是提到太阳病，无论是在太阳篇也好，还是在其他的篇章也好，就应该具备表证的主脉、主证。也就是脉浮、头痛、项强、恶寒、发热。
未完待续
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