五苓散VS茯苓甘草汤:究竟渴不渴?

太阳病中(节选)

作者/邢斌

“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。”《伤寒论·第73条》

从文字上看,本条的要害在于两方的鉴别使用。五苓散证见口渴一症,而茯苓甘草汤证则不渴。

五苓散证为何口渴?前已讨论,一方面因为津液损失,另一方面因为津液输布失常。那么,茯苓甘草汤证又何以不渴?不渴是一个症状,还是现代所谓的阴性症状,即没有口渴这一症状?

李心机教授《伤寒论通释》指出,“历来注释多认为'不渴’是因为属胃中停水,津液犹能上达”。而他认为“不渴是气不化津病势轻浅,水停结聚浅缓,水气上潮所致。实际上,气不化津,水停结聚,'渴’才是绝对的,不渴乃是相对之辞”。也就是五苓散证与茯苓甘草汤证病机一致,渴与不渴的病机也一致,只是轻重不同而已。他进而指出,“不渴”不是症状,“因此不能以'不渴’作为应用茯苓甘草汤的指征”。

根据我的临床经验,我认为李氏的看法恐怕不对,不渴也可能是一个症状。

此话怎讲?

临床问诊,医生问患者:你平时容易感到口渴吗?如患者回答:口不渴。一般医生很可能就不再继续问下去。其实,口不渴可能有两层意思,一是正常的不渴,即在正常的饮水的情况下不感到口渴;二是不正常的口不渴,患者日常很少饮水,仍感觉口不渴。因为历来医书很少谈及口不渴的证治,所说的多是口渴的辨治,故医者容易关注口渴之症,当患者说口不渴时,我们就想当然地认为他是正常的,却没有想到要进一步追问下去:你口不渴,那你大概一天喝多少水?

这里又需排除患者口不渴而主动喝水,因为时下患者每每受到“一天要喝八杯水”的宣传,故虽口不渴而杯不离手。所以你若只问患者一天的喝水量,未必能得到真相。因此,也会有患者其实口不渴而说自己口渴,并以自己的喝水量多为证据。故而我常常追问患者:假定你人在外面,又没有水喝,你大概多久会感到口渴而想要去喝呢?通过设身处地地考虑到患者的种种可能性,从而合理地设计问题,就有可能得到真相。

我在临床上就遇到过一天几乎不喝水,一整天只有两次小便的患者。她已习以为常,并没有将此作为一个症状主动告诉医生,是在我仔细询问中才获知的。这样严重的口不渴患者与口渴的患者相比,确实是少见的,但是如果你能够关注,且在问诊时仔细追问,你会发现实际上类似的患者其实还真的不少(只是没有那么厉害而已)。当然,注意设计合理的问法,这一点非常重要。

再论病机。因条文给出的症状极少,故不得不以方测证。从方剂组成看,茯苓甘草汤与苓桂术甘汤仅一药之差,即多一味生姜,而少一味白术;与五苓散的差别则在缺猪苓、泽泻、白术,而多生姜、甘草。可见茯苓甘草汤意在暖脾散饮,而不是健脾利水。故本方证的病机在脾胃虚寒而水饮困顿,所以患者无口渴的感觉。

当然,五苓散证见口渴一症,而茯苓甘草汤证口不渴,这只是对本条条文作者的看法。茯苓甘草汤证的病机,我给出的也只是理论上的推导。这是基于原文、原义的看法。

但如从事实出发,我认为本条条文的观点本身就是不正确的。

我以为,不仅茯苓甘草汤证可以不渴,五苓散证、苓桂术甘汤证都可以有口不渴的症状。因为这两个方证都存在痰饮内停的病机,故口不渴其实是常态;如果痰饮阻碍津液上承,则可以有消渴之症。所以在临床上,我用五苓散或苓桂术甘汤治杂病,所治者多口不渴的症状,口渴患者反而较少。而经治后,患者除主症消失外,口不渴也减轻。也曾试用过茯苓甘草汤,但感觉效果并不比五苓散、苓桂术甘汤好,所以后来便以五苓散、苓桂术甘汤为主了。

那么,这三首方剂还有区别吗?

我的回答是:其实无甚区别,一定要说区别,因为组成上有区别,故以方测证,也能找到主治之区别,但是从本质上讲那一定是无甚区别的。

人们还会追问:既然无甚区别,为何会有五苓散、苓桂术甘汤、茯苓甘草汤三张不同的处方呢?那应该没有必要制订不同的处方啦!

我的看法是,恐怕还是因为《伤寒论》的原文也可能出自不同的“原始作者”,也就是说五苓散可能出自某一传人,而苓桂术甘汤可能出自同一流派的另一传人,茯苓甘草汤则又出自另外的传人。这三位传人可能是师兄弟的关系,也可能是师伯与师侄的关系,当然也可以相隔了几代人,但是学术上还是比较接近的,只是用药上必然有各人的偏好与习惯,故有五苓散与苓桂术甘汤、茯苓甘草汤的相似与不同,但本质上还是一码事。

文章源于《伤寒论求真》

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