日问172：甲状腺功能减低的神经系统表现？
一、诊断
1．诊断标准：
（1）甲减的症状和体征。
（2）血清TSH增高，TT4、FT4降低，即可诊断原发性甲减。
（3）血清TSH增高，TT4、FT4和TT3、FT3正常，为亚临床甲减。
（4）血清TSH减低或正常，TT4、FT4降低，考虑中枢性甲减，需进一步寻找垂体和下丘脑的病变。
（5）如TPOAb和/或TgAb阳性，可考虑甲减的病因为自身免疫性甲状腺炎。
2．诊断流程：
甲减的诊断流程见图1。
▲图1 甲状腺功能减退症的诊断流程
二、实验室检查
（1）甲状腺功能评估指标：包括血清TSH、总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）。血清TSH及FT4是诊断原发性甲减的首选指标。血清TT3、FT3在轻症患者可在正常范围，在严重患者降低。
原发性甲减血清TSH升高先于T4的降低，故血清TSH是评估原发性甲状腺功能异常最敏感和最早期的指标。
亚临床甲减仅有血清TSH增高，而血清TT4、FT4、TT3、FT3正常。
临床甲减血清TSH升高，TT4、FT4降低，严重时血清TT3和FT3减低。
垂体性和/或下丘脑性甲减，TT4、FT4降低，通常TSH正常或降低。
由于TT3、TT4受甲状腺素结合球蛋白、白蛋白、糖皮质激素、性激素等的影响，故测定FT3、FT4比TT3、TT4更敏感、准确。
（2）甲状腺自身抗体：TPOAb、TgAb阳性，提示甲减是由自身免疫性甲状腺炎所致。
（3）其他：
①外周血常规：轻、中度贫血，多为正细胞正色素性贫血，大细胞性贫血也可发生。
②脂质代谢异常：常见血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白（a）升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。
③其他生化检查：血清磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶、门冬氨酸转移酶升高。血胡萝卜素升高。
④催乳素：严重的原发性甲减患者可伴血催乳素升高。
三．其他辅助检查：
（1）心功能检查：心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置，偶见P-R间期延长。心脏多普勒检查可有心肌收缩力下降，射血分数减低。心包积液。
（2）X线检查：骨龄延迟、骨化中心骨化不均匀、呈斑点状（多发性骨化灶）有助于呆小病的早期诊断。X线胸片可见心脏向两侧增大，可伴心包或胸腔积液。
（3）甲状腺核素扫描：可发现异位甲状腺（舌骨后、胸骨后、纵隔内和卵巢甲状腺等）。如果先天性一侧甲状腺缺如，对侧甲状腺因代偿而出现显像增强。
（4）其他检查：当甲状腺肿大或甲状腺结节的性质不明时，可行甲状腺细针穿刺细胞学检查。当高度疑为遗传性甲减时，可检测TSH受体、甲状腺激素受体、TPO、钠碘同向转运体等基因是否突变，以明确病因。
四 神经系统表现：
精神神经系统：轻者有记忆力、注意力、理解力和计算力减退，嗜睡，反应迟钝。重者可表现为痴呆、幻想、木僵、可出现黏液性水肿昏迷。
肌肉与骨关节系统：肌肉无力，可有肌萎缩。部分患者伴关节疼痛和关节腔积液。
跟腱反射时间延长，膝反射多正常。
首发 | 第67病区
作者 | Ryan Lau/刘锐
编辑 | Ryan Lau/刘锐
插图来源 | 网络
题图来源 | 网络