心衰药物治疗三步到位法

当前大规模的研究已经证实了沙库巴曲/缬沙坦（后简称ARNI）、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂（MRAs）和钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2is）在HFrEF心衰患者中的有效性，四联治疗能够降低死亡和心衰住院风险62%。我们知道传统心衰药物治疗的顺序是这样的：先ACEI/ARB，再β阻滞剂，然后MRA，再换成ARNI，最后加上SGLT2i。但是这种路径可能需要≥6个月才能完成所有推荐药物的治疗，而这些药物对心衰的有效性常在1个月内就能提现出来，如果按照这一路径花6个月时间是不是太迟了？

这里介绍一种新的心衰药物治疗路径，包括了3个步骤，一个月完成，前提是利尿剂使用情况下血管容量是正常的。

步骤1

同时开始使用β受体阻滞剂和SGLT2i进行治疗。 β受体阻滞剂是治疗HFrEF最有效的药物之一，尤其是在减少猝死方面。 SGLT2i在减少因心力衰竭而住院的风险中作用显著，而且这种益处（可能与其早期的利尿作用相一致）可减轻使用β受体阻滞剂后出现心力衰竭恶化的短期风险。

步骤2

第1步的1至2周内添加ARNI。如果患者收缩压<100 mm Hg，则应先评估与低血压相关的耐受性，特别是从ARB转换到ARNI。低血压可以通过重复给药（更低剂量）或同时调整利尿剂的剂量来解决。

步骤3

如果血清钾正常且肾功能未受严重影响，则在第2步的1至2周内，添加MRA。ARNI和SGLT2i对肾功能改善和血钾稳态的有利作用可能会增加MRA的耐受性。如果患者低血压不易避免，则第2步可以是加上MRA。

这三步法在适当的患者中使用，可在4周内完成所有4种药物的治疗，然后将药物滴定至目标剂量。该药物治疗顺序将快速预防死亡和减少住院作为首选目的，随后进行剂量滴定的耐受性方案，最大化了心衰药物治疗的效率。

【译读点评】

这三步法路径是作者基于以下原理提出：（1）每种药物治疗益处的大小与其他药物的益处无关。MRA不会改变ARNI的疗效，ARNI也不会影响SGLT2i的效果。（2）药物起始剂量低也能有效降低发病率和死亡率。低剂量的依那普利、卡维地洛和依普利酮（MRA）能降低死亡或因心力衰竭住院的风险。SGLT2i的起始剂量与目标剂量相同。（3）心衰治疗的新药所产生的获益要大于现有常规药物的滴定。实际上，与β受体阻滞剂、ARNI或SGLT2i相比，ACEI/ARB的剂量增加3至7倍对死亡率的降低并没有增加。（4）正确用药顺序可以提高安全性和耐受性。ARNI可以降低ACEI/ARB肾功能不全的风险，ARNI和SGLT2i均可让MRA的高钾血症的风险降至最低。（5）因为在开始治疗后的30天内就可以看到药物治疗的许多好处，应在4周内全部加上这4类心衰治疗药物。

这种心衰药物治疗的新路径也可以针对特定情况进行个性化处理。最适合的是门诊患者，因代偿性心力衰竭住院的患者需要谨慎。 β阻滞剂治疗仅应在中断静脉治疗数天且临床上血容量正常的患者在医院开始使用，这类患者两肺无啰音、无腹水且外周水肿基本消退。

原文摘要：

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052926