一文掌握：踝关节韧带损伤的修复要点

踝关节扭伤是最常见的损伤之一，每天一万人中就有一例踝关节内翻伤。如此算来，每天英国有5000例、美国有27000例该损伤发生，中国则会有130000例患者。

骨今中外

解剖

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外侧副韧带：外侧副韧带由3束组成，由前向后分别是距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。主要作用为限制距骨前移和内翻。

1.距腓前韧带：起自外踝前缘，向前下斜行止于距骨颈外侧面，厚2～2.5mm。中立位时距腓前韧带与足的长轴平行，与小腿的长轴垂直。主要作用是限制距骨前移。

2.跟腓韧带：起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外侧面，位于腓骨长短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨的内翻。

3.距腓后韧带：起自外踝后部的外踝窝，水平向后止于距骨后外侧突，是3束中最强壮的1束。主要作用是限制距骨后移。

内侧副韧带：内侧副韧带又称三角韧带，由前至后呈扇形稳定踝关节内侧，是踝关节最强大的韧带。三角韧带分为浅深两层，深层的作用更重要。浅层包括舟胫韧带和跟胫韧带。深层连接内踝尖的下表面和距骨体内侧面，包括距胫前韧带和距胫后韧带。主要作用是防止踝关节和距下关节过度外展和外翻，限制距骨外翻、旋前以及前移。

外侧肌腱和支持带

内侧肌腱和支持带

外侧支持结构

• 腓骨肌腱
• 外侧副韧带

内侧支持结构

• 腓骨长
• 肌腱：胫后肌腱、趾长屈肌腱、踇长屈肌腱
• 内侧副韧带

今中外

发病率

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医院急诊：7～10%

运动损伤：16%

年轻运动员中发生率：10%～30%

年龄：多数小于35岁，通常为15～19岁

遗留症状：59%

• 疼痛、肿胀、僵硬感、不稳

踝关节不稳：40%

• 外侧不稳合并关节软骨损伤：55%
• 内侧不稳合并软骨损伤：98%

踝关节扭伤（韧带损伤）是骨科发病率最高的损伤

中外

损伤机制

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外侧副韧带

• 旋后损伤：距腓前韧带、跟腓韧带

• 内翻伤：跟腓韧带

内侧副韧带

• 旋前伤

• 外翻伤

损伤病理

分度

• I度损伤：韧带拉伤，关节无不稳

• II度损伤：韧带部分断裂，轻度不稳

• III度损伤：韧带完全断裂，明显不稳

• 腓骨肌腱腱鞘积血或积液
• 撕脱骨折
• 腓骨干近端和远端骨折
• 下胫腓分离

继发损伤

踝关节外侧不稳软骨损伤发生率

• Taga等：95%（22例）

• Komenda and Ferkel等：25%（55例）

• Hintermann：66%（127例）

• 我们的研究：外侧副韧带损伤119例

  急性伤：50%

  陈旧伤：61.2%

踝关节内侧不稳合并软骨损伤发生率：98%

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症状与体征

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一、症状:

急性期

• 肿胀

• 疼痛

• 瘀斑

• 活动受限

• 严重者患肢不能负重行走

慢性期

• 不稳：不稳感、易反复扭伤

• 疼痛

二、体征

• 压痛：距腓后韧带→跟腓韧带→距腓前韧带→跗骨窦韧带→跟骰韧带→跖骰韧带→距胫前韧带 →跟胫韧带→距胫后韧带→副舟骨→后踝

• 肿胀

• 旋后试验

• 旋前试验

特殊检查

前抽屉试验（ADT）：操作者首先稳定住腓骨和胫骨，然后将跟骨向前拉。阳性：提示距腓前韧带完全断裂。

• 距胫关节/距下关节

• 旋前位/旋后位

• 中立位/跖屈位

侧搬应力试验：稳定住腓骨和胫骨，但这时将踝关节置于内翻的位置，对踝关节侧向结构施加外力，如果病患表现出过度的松弛或疼痛，则测试结果为阳性，提示距腓前韧带或/和跟腓韧带完全断裂

辅助检查

• X线

X线：应力位

• MRI

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治疗

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>>急救处理

• Rest：休息

• Icing：冰敷

• Compression：加压包扎

• Elevation：抬高患肢

康复练习

• 肌力练习：提踵、背伸抗阻、内外翻抗阻

• 平衡练习：交替站立、平衡木

• 功能性运动：行走、跳跃、跑步

>>外侧副韧带 急性损伤

• 距腓前韧带断裂：石膏固定于中立位

• 距腓前韧带断裂+跟腓韧带断裂：急诊手术

• 跟腓韧带断裂：急诊手术

>>外侧副韧带 陈旧损伤

• 出现不稳感或反复扭伤，经康复练习（肌力练习）无效，则手术治疗

>>内侧副韧带（三角韧带）急性损伤

• 单纯内侧副韧带损伤：少见，较轻，对症治疗

• 合并下胫腓分离：

  闭合复位，轻度跖屈内翻内旋位石膏固定

  闭合复位失败，则手术治疗

>>内侧副韧带慢性损伤

• 保守治疗：以肌力练习为主，包括胫骨后肌、胫骨前肌、踇长屈肌、趾长屈肌等

• 手术治疗：保守无效；目前更倾向于手术治疗

>>内外侧副韧带急性损伤

• 缝合

• 止点重建

>>外侧副韧带陈旧损伤

• 外侧副韧带紧缩

Broström手术

• 外侧副韧带止点重建：Karlsson手术

Karlsson手术

• 外侧副韧带止点解剖重建：改良Karlsson手术

• 外侧副韧带重建

• 外侧副韧带解剖重建

>>内侧副韧带陈旧损伤

• 内侧副韧带止点解剖重建

• 内侧副韧带解剖重建

>>康复

内外侧副韧带止点解剖重建

• 术后3周：石膏固定

• 术后4~8周：支具固定，屈伸练习，部分负重

• 术后6周：内外翻练习

• 术后8周：完全负重

• 术后3个月：恢复日常生活和运动

内外侧副韧带解剖重建

• 术后石膏固定3周，支具固定5周

• 术后3～8周，功能锻炼

• 术后8～10周，部分负重，功能锻炼

• 术后10～12周，完全负重

• 术后6～9个月，恢复运动

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临床中对于踝关节骨折合并三角韧带断裂是否修复存在较多争论。正确治疗的基础是对其机制及特点的充分理解，对于踝关节损伤，不能把手术视为保守无效的补充手段，是否选择手术及是否修复三角韧带，应根据每个病例特点而定。一般建议：

1. 内踝无骨折或仅可见点状撕脱骨折，需修复三角韧带

Lauge-Hansen 分型旋前-外展型和旋前-外旋型损伤中，内侧结构在损伤之始即呈紧张状态而首先遭到破坏。对于合并下胫腓联合分离或外旋外翻应力位时踝穴间隙＞5 mm，即考虑三角韧带断裂。即使踝穴复位对合较好，也很难恢复其原有的张力，因此应充分考虑手术修复。

2. 内踝前丘骨折、丘间沟完整，需修复三角韧带

三角韧带深层起自内踝后丘及丘间沟，内踝前丘大块撕脱、丘间沟及后丘完整多提示三角韧带深层断裂，常见于旋前-外旋型损伤，损伤发生时应力以外侧为轴，应力从破坏三角韧带或内踝开始。此种类型损伤在固定内踝骨折块后，需进一步修复三角韧带。

3. 内踝横行或斜形骨折，无需修复三角韧带

该类型常见于 Lauge-Hansen 分型旋后-内收型，内踝骨折由于距骨撞击所致，骨折线呈横行或斜形，三角韧带将不承受应力，损伤也不会涉及内踝丘间沟，此时三角韧带完整的附着于内踝骨折块，进行骨折固定后即可提供踝关节内侧稳定性。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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