腰椎间盘损伤的诊断要点与治疗策略
作为一名具有多年临床经验的腰痛脊柱侧弯康复治疗实战派，杨帆老师在很多场合都表达过美国IAOM体系里最核心的一个研究点就是关于椎间盘。大量的案例、数据和研究证明了，临床中处理的急性腰痛，大部分都跟椎间盘有关。
昨天脊近完美的直播课《干货！全面掌握腰椎间盘的临床特征与治疗策略》由杨帆老师主讲。一个多小时里，杨帆老师通过三大部分：①腰椎间盘的病理解剖；② 腰椎间盘的诊断要点；③腰椎间盘的管理策略，结合图文、真人演示等方式，系统性地分享了腰椎间盘从病理到诊断到治疗管理的全过程，全程干货。
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01
底层逻辑：
腰椎间盘的病理解剖
腰椎间盘损伤是一个非常常见的问题。大量临床实验表明，绝大多数人的腰椎间盘从20岁开始走下坡路。
为了更深刻地了解腰椎间盘，杨帆老师通过系列解剖图片介绍椎间盘的特点。
我们可以看到，多个椎体叠加而成形成了脊柱，绝大部分的受力都在椎体上，而椎间盘长在每一节腰椎椎体间隙中，相应的椎体的受力会直接影响到椎间盘，所以椎间盘就像一个小垫片，它的作用就在于承担压力、减震，同时帮助我们稳定椎体关节。
所以当我们的椎体承受过大的负荷的时候，比如久坐，肌肉疲劳后承受缓冲的作用大大减少，那么身体体重的负荷就落到了椎间盘上，长此以往对椎间盘造成损伤。
除了因为压力引起表面的张力发生变化以外，还有一个内部的张力也会。老师介绍了一个“补水”的概念，当椎间盘内的水分变充足后，伴随的情形就是椎间盘里面的张力会变大会变高。
无论是压力还是张力，只要超过它的阈值，都会引起窦椎神经的分支兴奋，从而引起疼痛反应。
所以想要管理椎间盘，首先要了解它的解剖特点，基于病理才可能在底层逻辑上去理解或判断患者是否是椎间盘的问题还是肌肉的问题，并且通过手法测试来判断损伤是来自压力还是张力，尽可能多地搜集诊断证据，为患者提供准确有效的治疗方案。
02
科学诊断：
源自腰椎间盘损伤的临床特征
椎间盘的问题它带来的临床特征是什么？
这是我们要不断积累总结的知识库，当我们积累了大量临床特征后，就会对椎间盘的损伤更加敏感。
杨帆老师分享了他自己的一些临床特征和诊断方法：
一、疼痛24小时变化
·晨重暮重
·长时间卧床后加重
·长时间负重后加重（下午）
随着我们对于椎间盘本身生理特点的掌握，就能理解为什么有些人会在睡了一觉起来之后，会发生腰间胀胀的感觉。
这是因为此时的椎间盘间经过充水，张力比较高，纤维环上的压力值也是比较高的，所以分布在这个纤维环里的窦椎神经也会因兴奋而引起椎间盘不适。这种情况下，起来活动活动，半个小时之后，症状开始好转。
所以你一旦听到患者说类似“我好想休息的时间长了也不舒服”这些话语时，就应该意识到可能椎间盘是有损伤的。
如果患者表示，负重时间长，坐的时间或者站立的时间长了之后就开始不舒服。他的24小时变化典型发生在下午，那你要想到可能跟负重有关系，也要考虑椎间盘的问题。
二、损伤机制
·搬重物
·弯腰做家务
·开车
·久坐
·剧烈运动
椎间盘在肌肉控制能力较差的情况下，或者极度失稳的情况下，是最容易伤椎间盘的。所以当患者在说到之前有经历过搬重物、弯腰做家务、开车、久坐不动或有过剧烈运动时，大家也要考虑到是否属于椎间盘损伤。
三、功能受限
·屈曲受限大于伸展受限
如果患者现在是一个关节突关节的受伤，当关节突关节发生问题的时候，只要做后仰动作就会增加关节突关节的挤压力，一样会诱发症状。所以如果是关节突关节问题，患者在后仰时会受限明显。所以如果屈曲受限明显大于伸展受限，也可以此为依据，优先考虑椎间盘的损伤。
四、硬脊膜张力高
·低头改变弯腰动作疼痛状态
·低头改变坍塌测试疼痛反应
硬脊膜张力增高，是一个非常典型的特点。所以在做临床检查的时候，不妨用硬脊膜的张力测试来鉴别一下，通过简单的刺激硬脊膜的张力会不会改变疼痛症状。
第一个测试是低头改变弯腰动作。如果患者弯腰40度就有点不舒服了，那么这个时候治疗师可以帮他卡住弯腰动作，让他继续做个低头动作。根据低头、抬头后疼痛是否有加重或减轻，可以推断患者是否存在椎间盘损伤问题，还是关节或肌肉损伤。
因为当增加硬脊膜张力，把整个硬脊膜往上拽的时候，会直接牵拉到厚重韧带和椎间盘。所以如果患者的椎间盘是一个高激惹性的话，一旦增加硬脊膜张力，就会诱发椎间盘进一步的疼痛加重。
另一个需要做的椎间盘测试是坍塌测试和直腿抬高测试。原则上，让患者先做坍塌测试，再做直腿抬高测试，以免发生误诊和漏诊。
一整套坍塌测试和直腿抬高测试的专业手法可以从杨帆老师的评估流程课程中获得系统化的技能习得，通过15分钟的基础评估流程，去寻求一些证据，得出一个简单的判断，如果是椎间盘的问题的话，则继续采用椎间盘的处理手段给患者做治疗。
03
修复治疗：
腰椎间盘的管理策略
当患者被确诊为是一个椎间盘的问题时,我们可以通过的一整套流程，帮助患者去做治疗或者是管理。
这套流程包括：教育-软组织手法-椎间盘手法-超声波消炎-节段控制-水合管理。
一、认知教育
教育的涵义和意义在于让患者理解原理、改变他对治疗的认知。
比如需要患者理解：椎间盘的治疗不是一个一劳永逸的治疗，基于对疗效负责，治疗的过程一定是双方的互相配合。
另一个事实是，我们的椎间盘在20岁之后就开始走下坡路，所谓的走下坡路,其实就叫蜕变。也就是说无论你的治疗方法有多么的巧妙或者精细,也改变不了从20岁开始出现蜕变的事实，所以不要妄想经过治疗可以返老还童。
我们能做的是，用我们专业的知识体系、有温度的服务，用患者能够听得懂、听得进的语言，协助患者管理椎间盘，好好保养修复，让疼痛不再发生，这就是我们的价值。
二、软组织手法
在完成了第一阶段的教育沟通后，就可以对患者进行一些治疗方法。
一般椎间盘的损伤会伴随一些软组织的紧张，如果肌肉很紧的话，可以用松解椎旁肌手法先给他做一些软组织的放松。
三、椎间盘手法
关节松了之后，继续用椎间盘手法——跨推技术给椎间盘做个减压。
四、超声波消炎
椎间盘的手法结束之后，一般在急性期或者亚急性期也会给他做一些超声波的消炎处理，因为比较深层组织的炎症，徒手很难处理，而超声波消炎不仅应用广泛，效果也会非常显着。
五、节段控制
患者在这时需要了解：显著的效果可能是暂时的。
因为此时的椎间盘尚未恢复到一个稳定的状态，接下来患者还需要在治疗师的指导下继续做适量的锻炼，练腰背肌的力量。在完成了适量的运动后，一次完整的治疗告一段落。
六、水合管理
回到家之后，椎间盘的管理不能松懈。
接下来就是水合管理。之前已经了解到我们的椎间盘是比较怕持续挤压的，所以还要嘱咐患者有一个长期的习惯的养成。比如坐半小时后要起来活动活动，坐3~4小时之后最好能找一个地方趴一趴、给椎间盘补补水，做做水合作用,以此把椎间盘修复到一个比较好的形态,控制住疼痛。
值得注意的是，屈曲痛和生长痛由于损伤原理有差异，所以水合管理的手法也有不同，医者和患者都应该有区分意识，避免出现症状加重的情况。