消化道出血核素显像
消化道出血显像是核医学检查中非常有特色的一项。它很古老，不是什么高精尖的技术，原理也很简单，图像判读比较容易，但在临床中有非常重要的作用。它不像有的检查有很广的适应征，但它在消化道出血，尤其是下消化道出血这片“小小天地”中不可或缺。本期我们以2016年JNM杂志上的一篇讲消化道出血显像的继续教育文章[1]为蓝本，来学习一下这个古老的技术。
在美国，消化道出血是主要的死亡原因之一，及时诊断和评估对病人预后很重要。根据解剖，消化道出血分为上消化道出血和下消化道出血，十二指肠悬韧带以上的消化道出血成为上消化道出血；十二指肠悬韧带以下的消化道出血称为下消化道出血，下消化道出血通常是自限性、间断性的。上消化道出血临床上主要依靠内镜检查，既可诊断，又可进行内镜下止血；而下消化道出血中，消化道出血核素显像的意义就很重要了。
不同部位的消化道出血临床表现不同，急性或明显的消化道出血表现为呕血、黑便或便血，慢性或者隐匿的消化道出血仅表现为贫血或便潜血试验阳性。上消化道出血通常表现为呕血（红色或咖啡渣样）或黑便，然而有一些升结肠的出血也可表现为黑便。便血通常由下消化道出血造成，但是当上消化道出血量较大时也可表现为便血。
消化道出血显像的目的包括明确是否有活动性出血，定位出血部位，估计失血量。检查结果为临床的治疗计划和消化道出血危险度分层提供依据。消化道出血显像最佳的适应征是中远段消化道出血，但隐匿的仅便OB(＋)者、缓慢、间断出血者、近期行钡餐者不适合进行消化道出血显像。
消化道出血核素显像最早是在1977年由Alavi提出并用于临床的（FDG用于临床也是这位老爷子），他用的是99mTc-SC，之后有99mTc-HAS（人血清白蛋白），1979年出现了99mTc-RBC。现在在消化道出血中我们常规应用的是99mTc-RBC，99mTc-SC已经很少用了（至少在国内是如此）。但在80年代的探索中，99mTc-RBC和99mTc-SC孰优孰劣着实是个值得研究的问题。
理想的消化道出血显像剂需满足以下条件[2]：(1).在循环中停留时间足够长（利于探测间断出血），(2).示踪剂在肠道的吸收、排泄尽可能少，(3).示踪剂从本底中清除速度快以提高靶本比，(4).示踪剂的清除/排泄部位需远离肠道以免干扰肠道显像，(5).注射剂量尽可能小。
然而第1条和第3条似乎是矛盾的，要想探测间断的出血（前面提到下消化道出血多是间断性的），就要用在血池中稳定存在的显像剂；但血池中稳定的显像剂本底摄取又会偏高。因此，在早期，消化道出血的显像剂分两大类：快速从循环中清除型——以99mTc-SC为代表，还有用过99mTc-热变RBC的；血池滞留型——以99mTc-RBC为代表。
99mTc-SC的优点是本底清除快，它在注射后快速被网状内皮系统摄取（肝、脾、骨髓），循环半衰期2-3min，15min基本从本底中清除，早期研究中99mTc-SC能探测的最低出血速率为0.05ml/min。但它最大的缺点是可能漏诊间断性的出血，若要延长显像时间窗，则需多次注射；另外在临近肝、脾或与骨盆重叠部位的肠道出血，可能会降低敏感性。但若在检查时是明确的活动性消化道出血患者（尤其在急诊检查时），用99mTc-SC还有标记简单、能够更及时的进行检查的优点。
99mTc-热变RBC与99mTc-SC类似，放射性快速被某脏器摄取，它的循环半衰期约10min，本底影比99mTc-RBC低，然而与99mTc-SC类似，可能漏诊间断性出血。
作为血池滞留型的99mTc-RBC，在血池中稳定存在数小时，显像时间窗长，有利于探测间断性出血。在早期有人认为99mTc-RBC能够探测的出血速率不如99mTc-SC敏感，因为它本底比较高，每一帧图像的采集时间要更长。但之后有人做了实验，证明99mTc-RBC能够探测的最低出血速率为0.04ml/min（至少需有2-3ml的出血量）[3]，与99mTc-SC相当。当然，与99mTc-SC相比，99mTc-RBC还具有辐射剂量低的优势，尤其对肝脏（是99mTc-SC肝脏辐射剂量的5%以下）。
在进行消化道出血显像前需要仔细采集患者临床信息，如症状、呕血/便血的颜色、体征、肛门指诊和鼻胃管冲洗的情况，胃镜/结肠镜的结果，以及评估是否可以耐受核医学的检查并建立静脉通路。另外需注意患者近期是否有腹部、肠道手术（可能造成修复的伤口充血，相应部位摄取增高）；若近期进行过钡餐检查不应行胃肠道出血显像。
最后还应了解患者的用药史，因为一些药物可能影响红细胞的标记率，包括甲基多巴、肼苯哒嗪、奎宁、阿霉素、含碘造影剂、肝素，另外过多或过少的二价锡离子、近期有输血史和体内的镰状红细胞，巧克力、烟草的摄入都可能影响红细胞标记。
99mTc-红细胞的标记方法分为三种，分别是体内标记法、改良的体内标记法和体外标记法。体内标记法是将焦磷酸亚锡注入体内，循环20min后再注射555-1110MBq的99mTc-高锝酸盐，此方法标记率最低（75%-80%），基本不使用，只有在患者有某种宗教信仰时使用；改良的体内标记法是将焦磷酸亚锡注入体内，循环20min后，抽出之后再与99mTc-高锝酸盐混合、温育10min；体外标记法是先抽患者一定量全血，加入焦磷酸亚锡，5min后加入次氯酸钠破坏细胞外的二价锡，再加入枸橼酸缓冲剂（调节PH、抗凝），最后加入高锝酸盐。
7价的高锝酸根离子进入红细胞内，被二价锡离子还原成4价的锝离子，并与红细胞内血红素的β键结合完成标记。红细胞外的二价锡已被破坏，无法将细胞外高锝酸根离子还原，因此7价锝高锝酸根离子不断进入红细胞内并被还原。体外标记法标记率最高，减少了游离锝的比例，提高了靶本比。但需要注意同一患者的血液应回输给同一患者，注射前应严格核对患者信息。
静脉注射显像剂后开始动态采集，采集矩阵128x128，血流期1-3秒/帧，动态期10-20s/帧。动态期采集可以采用每帧的叠加图，以增加每帧的信息量。除了可疑部位，没有必要加做额外的静态显像，因为连续动态显像才是关键。双探头采集有利于观察直肠出血的病灶。采集持续时间没有固定要求，但必须足够长，以利于观察间歇出血的病灶。以往的研究发现，阳性的检查中，约80%的出血在90min内出现[4]。若无阳性发现，可采集多个延迟相至24h，但这时的阳性发现可能不易准确判断出血部位了。99mTc-RBC消化道出血显像的敏感性和特异性约为93%和95%[4]，由于缺乏统一的诊断金标准，不同研究中的结果不尽相同。
正常情况下可见心脏、肝脏、脾脏、腹腔大血管和男性的阴茎显影（关于阴茎显影的详细信息，请戳第16期病例：消化道出血的假象），肾脏和膀胱可有轻度显影。
判断消化道出血的异常影像标准是：(1).在血管之外、之前未见异常的区域新出现放射性摄取；(2).随时间延长放射性摄取强度增加；(3).有顺行或逆行移行；(4).移动范围符合肠道形状。通常小肠出血移行比结直肠快（与肠道内容物有关），有时少量的小肠出血也可能在显像阳性后逐渐消失；出血可顺行也可逆行移行（肠腔中血液刺激肠道蠕动），若在延迟显像发现较长节段的肠型显影，则不能判断出血部位在近端或远端。
按照胚胎发育可将胃肠道分为前肠、中肠和后肠，它们的供血动脉不同。前肠包括胃到十二指肠降部，由腹腔干供血；中肠包括十二指肠大乳头到横结肠中部，由肠系膜上动脉供血；后肠包括其余横结肠到肛管以上的部分，由肠系膜下动脉供血。
下图为胃出血表现，可以观察到上腹部不断增加的放射性强度、顺行移动、符合肠形。
下图为小肠出血，可以观察到下腹部中间放射性强度不断增加、顺行和逆行移动、符合肠形。
下图为降结肠出血，可以看到左腹部放射性强度不断增加、顺行移动、符合肠形。
有些假阳性可干扰胃肠道出血的判断，如异位脾、胰腺假性囊肿和非肠源性的出血灶、血肿，其他还有一些生理性摄取可干扰结果判读，但通常位置固定，可通过这一点与消化道出血相鉴别。既往文献报道的其他假阳性的情况有移植肾、马蹄肾、放射性尿液污染、泌尿系畸形、腹主动脉瘤、缺血性肠病、肝血管瘤、扩张的肠系膜静脉、血管发育畸形、卵巢、子宫、子宫肌瘤、阴茎、肾功能不全时的胆囊（请戳第22期病例：消化道出血胆囊显影）、术后伤口充血、克罗恩病、憩室脓肿和富血供的肿瘤。
一些假阳性可以通过不同的采集方法进行鉴别，例如颈部静态显像可以排除游离锝的影响（游离的锝会聚集在胃、甲状腺、唾液腺和脉络丛），但要注意排除患者之前是否接受过外源性甲状腺素的抑制治疗或131I治疗，此时甲状腺可不显影。同样既往一些疾病史或用药时也会影响唾液腺的显像（如干燥综合症、131I治疗、放化疗等）。直肠侧位显像可以区分直肠出血和阴茎显影。
SPECT和SPECT/CT有利于准确的定位以及制定下一步检查或手术计划。有研究认为SPECT和SPECT/CT可能提高出血灶定位的敏感性及特异性。如果要行断层检查，通常在注射显像剂后10-15分钟时采集，并可以缩短断层时间至15分钟以达到快速诊断的目的，但需注意的是在出血量较大的情况下，断层采集的定位可能不准确。
由于对于儿童患者，Meckel憩室是下消化道出血很常见的一个病因，因此最后介绍一下Meckel憩室及其显像。
Meckel憩室最常见的先天性原因是回肠末端的脐肠系膜导管（omphalomesenteric duct，又称yolk stalk、vitelline duct）未闭。在胚胎发育时期，脐肠系膜导管连接卵黄囊和中肠，给中肠提供营养，正常情况下5-8周逐渐闭合。其部位见下图，这样的胚胎发育过程解释了为何Meckel憩室最常出现在远段回肠。
Meckel憩室有几个“rules of 2s”：距离回盲瓣2 feet，长2 inches，人群中患病率2%，男女比例2:1，多数在20岁前出现症状且往往在2岁以内。
由于vitelline duct有多潜能细胞衬里，10%-60%的Meckel憩室可有胚胎发育残留的其它组织，最常见的是异位的胃黏膜，其次是胰腺组织、十二指肠和空肠黏膜。异位胃粘膜所在的组织受到胃酸和胃蛋白酶刺激可出现出血；其他含有异位黏膜的病变还有肠重复畸形，胃源性囊肿和重复囊肿。
由于Meckel憩室常伴异位的胃黏膜，而出现临床症状如消化道出血的Meckel憩室伴有异位胃黏膜的比例更高（Meckel憩室约4%出现症状，大多asymptomatic）；99mTc-高锝酸盐可被胃壁的壁细胞摄取，另外还通过胃黏膜的mucin-secreting cells摄取。因此临床用99mTc-高锝酸盐进行显像探测Meckel憩室。
Meckel憩室显影的特点为：（1）固定位置；（2）不断增强的放射性强度；（3）放射性强度与胃的水平基本一致。
Meckel憩室假阳性的原因有很多，与胃肠道有关的原因包括消化性溃疡、Barrett食管、胃窦滞留、回肠重复囊肿、小肠梗阻、阑尾炎、肠套叠、炎性肠病、小肠类癌、肠扭转、与Meckel憩室无关的小肠出血；与胃肠道无关的原因包括肾盂积水、腹腔内动脉瘤、肾盏憩室、脑脊膜脊髓向前膨出、血管瘤、异位肾和近期行腹腔镜手术。
医学在不断发展，技术在不断进步，有一些技术逐渐被新的技术取代，有一些技术却历久弥新。消化道出血显像这一古老的技术仍然在临床发挥着其重要的作用。
作者：北京协和医院核医学科 侯国柱