经方名家荟萃之大柴胡汤方（3）
（接上期）
名家论述
（黄煌论述）
治大柴胡汤综合征
最关键指征：《金匮》：心下按之满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
用大柴胡汤一定要腹诊，心下按之疼痛、硬满者用之。
痛得厉害的用最好，肚子饱满、充实也可用；按压后手指尖有抵抗感也可用。
治胆囊炎，胰腺炎专方。胆结石发作，可配合茵陈蒿汤和三黄泻心汤(倪海厦讲:胆结石用四逆散)
治高血压有效，加黄连，或合桂枝茯苓丸（伴下肢浮肿，舌质暗红）
X综合征：心律不齐、心动过速，早搏，或房颤，慌慌张张，吃人参不能解决问题，炙甘草汤服后胀肚子者，用大柴胡汤
代谢综合征：血压高，血糖高，结实，肥胖
支气管哮喘：胁下硬满，合桂枝茯苓丸
胆汁返流性胃炎，乳腺小叶增生
大柴胡汤是天然的胃肠动力药。我们知道西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉，西沙必利等。中药中大柴胡汤也可与之相媲美。我常以本方治胆汁返流性胃炎及食管炎，胃切除后的倾倒综合征。因胃肠的逆蠕动，症见有呕吐。而本方在经文中又治“呕不止”，用半夏生姜治之，且方中生姜用了半斤，而治“心烦喜呕”的小柴胡汤生姜也仅用了三两。另外，方中的枳实、大黄也有促进胃肠蠕动的作用。综合来看，大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是有帮助的。值得说明的是胃癌大部切除后的倾倒综合征，不要一概地认为是虚证而予补法。不解决胃肠的逆蠕动，病人频繁地呕吐，再好的补药也发挥不了作用！
大柴胡汤还可以看作是治疗胆囊炎、胰腺炎的专方。观仲景用大柴胡汤，腹证描述共三条：“心下急”，“心下痞硬”，“按之心下满痛”，可见本方病位均不离“心下”。结合现代医学解剖学知识可知：肝、胆、胰三脏均可部分分布于以剑突下两肋弓夹角内区域，即是“心下”，且这些器官的疼痛多为痉挛性的。而大柴胡汤方中有枳实、白芍，此即“枳实芍药散”可治腹挛痛，仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”，其中枳实之治，又以心下为目标，枳术汤可证。由此，可以认为大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂。当然在肝胆疾病出现黄疸时也是传统的利胆药。不过此时芍药当用赤芍，且量也要大一些。我的研究生做了大柴胡方证研究的毕业论文。他把古今运用大柴胡汤的文献加以收集，整理，分析，发现临床运用以肝、胆、胰感染性疾病最为突出。
我也曾经以此方治疗多例胆囊炎，如杨某，女，36岁，2002年9月21日初诊。患者3年前出现右上腹部疼痛，行B超检查显示：胆囊炎，肝囊炎，肝囊肿。间断服用西药或中成药，症状时缓时作。此次因上腹部疼痛1个月而就诊，诊见：形体中等脸色偏暗，皮肤粗糙，上腹部疼痛，纳呆，口有异味，夜寐多梦，腹胀，大便溏，日2次~3次，自觉慵倦，舌红苔黄，脉弦。腹诊：腹部平坦，上腹部触之即痛，压之有明显的抵抗感，腹直肌紧张，两季肋下压之不适。处方：柴胡12g，黄芩10g，制半夏10g，枳实10g，白芍10g，制大黄5g，生姜3片，红枣6枚。7天后复诊，患者诉服药后诸症明显缓解，精神好转，大便成形，日1次，继以原方服14剂，诸症均平。也曾治一56岁的冯姓女病人，右肩背连及上臂疼痛2年余，曾在某医院诊为颈椎病经针灸推拿治疗效果不明显。伴有胆囊炎病史一年余，来诊时胃脘部满闷不适，大便不畅。右上腹，右季胁部按之拘急疼痛。处以大柴胡汤后肩背部的疼痛随胃脘部症状的改善而缓解。从本方用药来看，白芍是重要之处。观仲景用芍药，多用来缓急止痛。不论颈椎病的肩背痛还是胆囊炎的按压痛，都为挛急之象，以芍药缓之，也在其理。
大柴胡汤是天然的脂类代谢调节剂。高脂血症与肥胖虽无腹胀腹痛，但此类患者多体质壮实，属“实胖”之体型。腹部充实，按压有力，如果伴有失眠，心烦等精神症状及便秘者也可用本方。现代药理研究柴胡、黄芩和大黄都有降血酯作用。其中大黄的降脂作用可能是通过降低脂类在肠中的吸收而实现的。临床运用本方可灵活加减，可加泽泻、山楂之类等，但要久服才能见到效果，一般疗程2个月左右；且一定要控制饮食，这是基础治疗。大柴胡汤降脂减肥，还要详辨体质。一般而言，其人多颈短肩宽，胸围及肋弓角较大，且腹肌一定要坚实有力。倘若是皮肤色白，皮松肌软，赘肉下垂，动则汗出气喘，神疲乏力的“虚胖”，那就不适宜了。这种情况，多半是黄芪体质，要用防己黄芪汤的。况且大柴胡汤是肌肉的松驰剂，决不能用于松驰的体质，只能用于紧张型体质。
大柴胡汤中含大黄，临证是否一定要有大便秘结呢？那倒也未必。观仲景条文有“下利”反无便秘，且此方又可治菌痢，可见大黄之用在泻热而非通便。仲景用大黄攻下通便多有“大剂，生用，后下”的特点，大柴胡汤用大黄既非大剂，也不后下，显然不是攻下。临床上若大便干可用生大黄，量可偏大；无便秘者，则应量小，可用制品。我曾治多例慢性胆囊炎胆石症患者的腹泻，服用健脾药无效，服本方后大便反转为正常。另外，现代药理研究也表明，大黄含鞣酸，有收敛止泻作用。久煎则其泻下作用的蒽醌甙被破坏，而鞣酸却不被破坏，此时发挥的却是止泻作用，前人也有用大黄久煎治痢的经验。
大柴胡汤还有其他的作用，比如治疗心烦失眠、阳痿、糖尿病、痛风、高血压等等。大凡形体壮实，心下按之满痛的病人，多半都要考虑使用大柴胡汤的。
黄煌教授是知名中医学者，学验俱富，临证擅用经方，兹将先生应用大柴胡汤的宝贵经验按照师生问答的形式整理成文，以供同道参考。
老 师：我们今天一起来探讨一张古方的临床运用……
学生甲：老师，我猜您今天要讲的一定是大柴胡汤！
老 师：猜得很对！你为什么一下子猜中此方？
学生乙：因为这张方是老师善用之方，上周四门诊还用此方治一颈椎病人呢！
学生甲：大柴胡汤治颈椎病？第一次听说。近来我没去随师抄方，能谈谈病案吗？
学生乙：病案是这样的：冯某，女，56岁，右肩背连及上臂疼痛2年余，曾在某医院诊为颈椎病经针灸推拿治疗效果不明显。来诊时诉右肩部疼痛，颈项及上肢活动受限，夜间痛苦而睡眠不安，伴头痛、头晕、食欲不佳，餐后常有嗳气、上腹部胀满，食后胃脘部满闷不适，大便不畅医学 教育网搜集整理 。舌质淡红，苔薄黄，脉沉实。右上腹，右季胁部按之拘急疼痛。诉有胆囊炎病史一年。老师用处以大柴胡汤：柴胡10g，生大黄8g，黄芩10g，制半夏10g，枳实10g，白芍15g，生姜3片，大枣10粒。
学生甲：该病人服后效果如何？
老 师：这个病人昨日复诊，诉肩背疼痛明显减轻，其它头晕头痛等也有较大改善。说明方已对证，惟大便仍二日一行。原方生大黄增为10g，继服7剂。
学生甲：老师，能谈谈该病例的用方思路吗？
学生乙：大柴胡汤是治少阳阳明合病之方，与颈椎病有何相关？
老 师：你们问的问题很好！应该说明，大柴胡汤并不是治疗颈椎病的专病专方。相反，倒可以看作是治疗胆囊炎的专方。这一方面，我有充足的证据。我的研究生做了大柴胡方证研究的毕业论文。他把古今中外运用大柴胡汤的文献加以收集，整理，分析，发现临床运用以肝、胆、胰感染性疾病最为突出。本案颈椎病是痼疾，暂抛一边不问，而治胆囊炎。不想随消化道症状改善颈椎病症状也随之缓解，这说明人体是一个有机整体，功能是相互联系，相互影响的。
学生乙：此案如果从病机来看，又该如何分析呢？
老 师：如果从整体而论，将颈椎病与胆囊炎合看。用少阳阳明合病之说也能解释得通。颈椎病的肩背臂疼痛与右季肋部疼痛均可视为少阳经循行之处，我把它称为“少阳带”，而胃脘痞闷、餐后嗳气，便秘此又可视为阳明腑实证。病虽为二，机却出一。本方取效似乎也在原理之中。
学生甲：如果从方剂用药来分析，又该如何理解呢？
老 师：从药物来看，方中白芍是重要之处。观仲景之用芍，多以缓急止痛。此案不论颈椎病的肩背痛还是胆囊炎的按压痛，都为挛急之象，以芍药缓之，也在其理。
学生乙：老师运用大柴胡汤真可谓“得心应手”，能结合治验谈谈本方的运用体会吗？
老 师：可以。我的体会有以下几个方面。第一，大柴胡汤是天然的镇静解郁剂。这主要表现在本方既可治疗失眠，又可治忧郁。方中半夏与柴胡都有镇静作用，尤其半夏，在《内经》中即有治失眠的记载。本方中柴、枳、芍，又可视为四逆散去甘草、四逆散疏肝解郁，故可治肝气郁结之忧郁症。我的“八味解郁汤”即是以此为底方。
学生甲：可否认为大柴胡汤是治情志病之专方。
老 师：这样认为不完全正确。本方之治情志不畅往往是继发或合并消化系统统疾病，且在治疗时多伍他药、如治失眠心烦，多加栀子、黄连等，治忧郁则可合半夏厚朴汤。
学生乙：大柴胡汤治忧郁，可否举例说明。
老 师：忧郁既可为他病的继发，又可引发他病。比如男子阳萎，只要年轻体壮，脉实有力，心情忧郁即可与此方疏肝解郁，而不可投以温补。日本汉方考证派大师森立之先生称本方治阳萎百试百效，临床不妨一试。
学生甲：您刚才不是说本方是治肝胆胰病之专方嘛，如何理解这方面呢？
老 师：观仲景用大柴胡汤，腹证描述共三条：“心下急”，“心下痞硬”，“按之心下满痛”，可见本方病位均不离“心下”。结合现代医学解剖学知识可知：肝、胆、胰三脏均可部分分布于以剑突下两肋弓夹角内区域，即是“心下”，且这些器官的疼痛多为痉挛性的。而大柴胡汤方中有枳实、白芍，此即“枳实芍药散”可治腹挛痛，仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”，其中枳实之治，又以心下为目标，枳术汤可证。这就是我的第二点体会：大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂。当然在肝胆病方出现黄疸时也是传统的利胆药。大柴胡汤在这方面的临床报道很多，你们可自己去查阅。
学生甲：老师的第三点体会是什么？
老 师：第三么，大柴胡汤是天然的胃肠动力药。我们知道西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉，西沙必利等。中药中大柴胡汤也可与之相比美。我常以本方治胆汁返流性胃炎及食管炎，胃切除后的倾倒综合征。因胃肠的逆蠕动，症见有呕吐。而本方在经文中又治“呕不止”，用半夏生姜治之，且方中生姜用了半斤，而治“心烦喜呕”的小柴胡汤生姜也仅用了三两。另外，方中的枳实、大黄也有促进胃肠蠕动的作用。综合来看，大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是有帮助的。
学生乙：随师抄方，发现老师经常以此治肥胖及高脂血症，可以顺便谈谈这方面经验么？。
老 师：你所说的正是我要谈的第四个体验，即大柴胡汤是天然的脂类代谢调节剂。高脂血症与肥胖虽无腹胀腹痛，但此类患者多体质壮实，属“实胖”之体型。腹部充实，按压有力，如果伴有失眠，心烦等精神症状及便秘者也可用本方。现代药理研究柴胡和大黄都有降血酯作用。其中大黄的降脂作用可能是通过降低脂类在肠中的吸收而实现的。临床运用本方可灵活加减，可加降泻、山楂之类等，但要久服才能见到效果，一般疗程2个月左右；且一定要控制饮食，这是基础治疗。大柴胡汤降脂减肥，一定要详辨体质。一般而言，其人多颈短肩宽，胸围及肋弓角较大，且腹肌一定要坚实有力。倘若是皮肤色白，皮松肌软，赘肉下垂，动则汗出气喘，神疲乏力的“虚胖”，那是万万不能用本方的。这种情况，多半是黄芪体质，要用防己黄芪汤的。况且大柴胡汤是肌肉的松驰剂，决不能用于松驰的体质，只能用于紧张型体质。
学生乙：大柴胡汤中含大黄，临证是否一定要有大便秘结呢？
老 师：那倒也未必。观仲景条文有“下利”反无便秘，且此方又可治菌痢，可见大黄之用在泻热而非通便。仲景用大黄攻下通便多有“大剂，生用，后下”的特点，大柴胡汤用大黄既非大剂，也不后下，显然不是攻下。临床上若大便干可用生大黄，量可偏大；无便秘者，则应量小，可用制品。我曾治一慢性胆囊炎初诊时便溏，服本方后大便反转为正常。另外，现代药理研究也表明，大黄含鞣酸，有收敛止泻作用。久煎则其泻下作用的蒽昆甙被破坏，而鞣酸却不被破坏，此时发挥的却是止泻作用，前人也有用大黄久煎治痢的经验。
学生甲：今天这一课收获可真不少。看来大柴胡汤真值得好好钻研。
老 师：是啊！大柴胡汤还有许多东西值得探讨。比如柴胡用南柴好还是北柴好，为什么不加甘草以及煎服法等问题。限于时间，我们今天就讨论到这里吧。
扁平苔癣术后浮肿案
X/Y，女，64岁。
形体充实，浮肿貌。精神状态佳。
2006年7月因粘膜疼痛手术，病理诊断为扁平苔癣不典型增生。
患者乳腺肿瘤手术后7年，有胆结石、药源性脂肪肝病史。
因咳嗽淋巴结肿大，服用罗红霉素后咳嗽减轻，而淋巴结仍渐见增大。自服用木瓜片后浮肿厉害。就诊时患者颈部有两个肿大淋巴结，其中一颗如花生米大，另一颗蚕豆大小，疼痛。现在自觉眼睛睁不开，脸肿，仍有咳嗽甚，胸口疼痛，少痰，胃中胀满，时有返酸，腹部结实，下肢凹陷性浮肿，腿抽筋，大便不干。舌暗红。
（请您处方，说明理由，并谈谈您对所选处方的认识。）
黄师处以大柴胡汤合栀子厚朴汤加减：柴胡10克，黄芩10克，制半夏10克，枳壳20克，赤白芍10克（各），制大黄6克，连翘20克，山栀10克，川朴 10克，干姜5克，红枣15克。药后一周，患者曰服药后很舒服，全身感觉轻松，浑身肿胀感好转，胃部较舒适，咳嗽渐愈，淋巴结肿大依然，下肢轻度浮肿，药后大便成形，日一次。原方连翘加至25克续服。
想请教一下为何合用栀子厚朴汤。加连翘我理解是散结，因患者有淋巴结肿大。但患者无明显的热象，也无“烦热、胸中窒”等表现。如果是为了胃中胀满而选用的话，大柴胡汤也可治胀满啊
“心烦腹满、卧起不安，栀子厚朴汤主之”。
胸口疼痛，胃中胀满，乃“胸中窒”的表现。
长期咳嗽咯痰不爽案
Z/WZ，女，85岁。
患者形体充实，头发斑白。
有肺纤维化，风湿性关节炎，胆囊结石手术史。
患者长期咳嗽，有脓痰，咯出不爽，自觉走路后气喘。头背部僵痛，口干苦，腹胀，腹部按之较柔软，两腿乏力，下肢浮肿，时有抽筋。血压：190/80mmHg。大便欠畅，睡眠差，舌暗苔黄腻。
黄师处以大柴胡汤合桂枝茯苓丸方：柴胡6克，黄芩6克，制半夏6克，枳壳10克，赤芍10克，肉桂6克，桃仁6克，丹皮6克，茯苓12克，制大黄3克，干姜5克，红枣15克。药后一周患者咯痰即有好转，量减少而咯出转畅，口干好转，两腿较前有力，下肢浮肿轻微，大便通畅，睡眠可。
桂枝茯苓丸的用药指征=肺纤维化，长期咳嗽。
从胡希恕先生经验看大柴胡汤合桂枝茯苓丸的运用。
胡希恕先生将大柴胡汤合桂枝茯苓丸灵活运用于以下疾病中：
1）呼吸系统疾病：如支气管哮喘见胸胁苦满、呼吸困难、心下急、口苦咽干、大便干燥者。
2）消化系统疾病：如a无黄疸型肝炎见胸胁苦满、心下急，微烦欲呕，肝区疼痛，GPT偏高，舌苔黄，大便干燥者；b十二指肠溃疡见胸胁疼痛，胃脘不适按之疼痛，咽干思饮，大便干，舌尖有瘀斑者。
3）心脏疾病：如a冠心病见胸部灼热疼痛，气短、动则明显，时寒时热，心下堵，口苦，头胀痛，失眠，大便干，舌苔干，脉弦滑者；b房室传导阻滞见恶热喜凉、失眠，心慌，纳差，胃脘疼痛，心区隐痛，手足麻木，口苦涩，小便黄，大便干，脉结代者。
4）脑部疾病：如a脑梗见半身不遂，麻木不仁，走路不稳，口干思饮，大便干，血压高，苔腻脉弦滑者或头晕不起，烦躁不得眠，半身不遂，睡眠不佳，胸胁苦满，感觉热气上冲，舌红苔黄腻脉弦滑者；b脑震荡后遗症见头晕头痛，颈项拘急且有上冲感，头痛如针刺，心烦躁，心下毒，手足冷，眠差，大便干结，舌尖红苔白，脉弦滑数者；c头痛、蛛网膜炎、椎基底动脉供血不足见眼睛模糊不能用眼，心下气上冲感，耳鸣，发热头痛，两太阳穴法发胀，腰痛，腿外侧疼痛，手足心热，苔白脉沉弦者。
5）其他：如顽固性失眠见经前腹痛，白天虽有头晕脑胀然而思维清晰，咽干，脉沉实而无明显憔悴者。
另外，胡老还用大柴胡汤合大黄牡丹皮汤治疗阑尾炎见腹痛身热无汗，少腹剧痛，拒按，舌红苔黄脉弦数或有少腹疼痛，口苦咽干微恶心，大便干，舌苔黄脉弦滑者；大柴胡汤合抵当汤治疗血小板减少性紫癜曾腹痛腹泻紫癜而人日渐消瘦，曾服用蓖麻油后便出大量污血而腹痛止、紫癜消而人胖后复发伴见大便干燥，常少腹疼痛，烦躁，舌紫苔黄者。
1）大柴胡汤合用桂枝茯苓丸等具有清热、保肝利胆、促进胃动力、抗凝、降脂、解痉止痛、镇静等功效。胡希恕先生运用此方所治疾病谱包括支气管哮喘、无黄疸型肝炎、十二指肠溃疡、冠心病、房室传导阻滞、脑血管疾病、妇科疾病等。黄煌教授还将此方用于急慢性胰胆疾病、高血压、高脂血症、糖尿病、红细胞增多症、便秘、肥胖等的治疗。
2）根据方证相应规律：疾病谱越宽的处方，提示此方的使用对于患者的体质要求越严格。对于慢性病的调理，适用于使用大柴胡汤合桂枝茯苓丸的患者大都体质较壮实，面色多红或暗红、也有暗黄者，皮肤干燥或起鳞屑，上腹部胀痛，按之尤甚；轻则仅为抵抗感，或不适感，重则上腹部有压痛，肌紧张，或脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗，主诉大多伴有压痛，多伴有嗳气、恶心或呕吐，头痛、便秘、腹痛腰痛、心悸等症状。
本人验案
笔者年前治疗一九十岁老妪，有高血压病。因摔跤后下肢疼痛，不能下床，希望能为其解除疼痛便秘之苦。观其虽年世已高，疼痛万分，然体格壮实，精神尚佳，脸色红润，声音洪亮，心下按之疼痛不适，腹胀，下肢皮肤干躁，舌暗红苔黄腻，脉滑数。此较典型，处以大柴胡汤合桂枝茯苓丸后，便通而下肢疼痛亦迅速好转。
带状疱疹后系统性红斑狼疮案
Q/DY，女，38岁。
患者形体壮实，脸色红有光，母亲有干燥综合征病史
一年前带状疱疹后发现系统性红斑狼疮，一直服用激素治疗，并服用雷公藤、骁悉等闭经一年。2007年9月13日查抗SSA阳性，9月10日查血沉44。10月24日理工大学医院查蛋白尿（++），球蛋白34.1g/l，甘油三酯2.71mmol/l。
患者于2007年11月27日初诊。就诊前一日开始唇肿，头昏，烦躁不安，自觉记忆力下降，上班时容易情绪激动，胸闷，鼻中有脓涕，且近来皮肤风团瘙痒，上腹部胀痛，大便不畅，带下色黄，闭经一年，舌红，脉弦滑90次/分。
黄师处方：柴胡20克，黄芩12克，制半夏10克，枳壳20克，赤白芍10克（各），制大黄6克，黄连5克，黄柏6克，山栀子12克，干姜6克，红枣20克。（大柴胡汤合黄连解毒汤郭明注）药后十天后复诊时患者说，原来服用中药一月余都没有感觉，此药服用三天即感觉到效果，浑身舒适，精神安定，头昏减轻，烦躁感好转，腹胀减轻。黄师将黄连加至6克，黄芩加至20克，黄柏加至10克，患者继续服用半月后，继续好转，患者述此药虽苦，但苦得爽口，风团减少，脉搏减缓至78次/分，11月20日理工大学医院复查蛋白尿+—。
（李冠杰讲述）
大柴胡汤就是在柴胡证的情况下，兼有里实证。这个里实证的特点是什么，就需要下了，因为大柴胡汤里边有大黄。他大便两三天一次，大便偏干，干得很厉害了。服了大柴胡汤有时候效果也不好，可以用别的方子。大柴胡汤临床当中也常常出现腹痛，或者说是心烦的厉害，四逆散也有心烦。但是大柴胡汤因为里实的比较重，心烦，里实证嘛，食欲一般都比较好。大便不通，有的就是恶心，欲呕，也会有这种情况。有的时候这个小孩子，他表现为发烧。但他的发烧也没有明显的表证，你得辨他的虚实。如果是里实证的话，你要用小柴胡汤就不管用。经方辨证啊，必须得严密，必须得丝丝入扣。这是我在临床当中真正体悟到的。有一个四五岁的小孩子发烧，烧的将近四十度，后来我就给他吃小柴胡汤，小孩子辨证也不好辨，就没去摸他的肚子。后来吃了三四天，烧不退，后来他家长说了一句话，我这孩子四五天才解一次大便。这一下就确定了大柴胡汤。这是好多年以前的一个案例。这个事儿很重要。后来给他吃大柴胡汤，很快就好了。