早期妊娠的超声诊断
医盟天下超联集团 超声梦 2018-01-23
卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。妊娠开始至第12周末为早期妊娠。
受精卵约在月经周期的第15天时形成。受精卵在受精后第3日分裂形成16个细胞组成的实性细胞团，称桑椹胚，也称早期囊胚，第4日进入宫腔，第6 ~ 7日发育成晚期囊胚并开始着床，此时约为月经周期的第23天。受精卵着床后，子宫内膜迅速蜕膜变，蜕膜分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜：①底蜕膜以后发育成胎盘的母体部分；②包蜕膜随囊胚发育逐渐突向子宫腔，至妊娠12周逐渐退化，包蜕膜与真蜕膜贴近逐渐融合；③真蜕膜为底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔的蜕膜，见图3-1-1。受精卵由桑椹胚发育至囊胚时出现一空囊，含少量液体，称为胚外体腔，胚外体腔外围环绕一层滋养层，以后与底蜕膜发育形成胎盘。滋养层内面细胞分裂分化形成羊膜囊与卵黄囊，其内充满囊液，两囊间的细胞层称为胚盘，为胎体发生的始基。卵黄囊至11周后逐渐萎缩，而羊膜囊内羊水逐渐增加，胚外体腔消失。囊腔出现时超声检查即可分辨。
图3-1-1 早期胚囊示意图
胚盘发育成胚胎、胎儿，妊娠第8周（受精后6周）前称为胚胎(embryo)，是主要器官分化发育时期，也是胎儿畸形发生最多的时期。妊娠第9周开始（受精后第7周）称胎儿（fetus）,是各器官进一步发育成熟的时期。
早期妊娠的胎儿发育特征：中枢神经系统起源于胚盘外胚层的神经板，以后形成神经、神经管，头端发育为脑，胚胎7 ~ 8周形成大脑半球。原始心管在胚胎3 ~ 4周开始搏动，建立血液循环，由于心管的生长速度比周围心腔的生长速度快，在围心腔内不能伸直发展故出现弯曲，形成心房、心室和大血管，胚胎7 ~ 8周形成心脏雏形。胎儿肾脏起源于中胚层，在8周末由前肾诱导形成，在12周后具有泌尿功能。腹壁在胚胎10周由于肝脏增大、腹腔负压增加、中肠袢退回腹腔内而完成。上下肢芽在胚胎4周末开始形成，逐渐长大加长，至8 ~ 9周上下肢完全长成。12周末胎儿身长约9cm，体重12 ~ 15g，指（趾）出现指（趾）甲，外生殖器已发生，可分辨男女，肠管已有蠕动。
早孕的超声检查重点观察子宫内有无妊娠囊，妊娠囊的结构是否正常，囊内有无胚胎，胚胎是否存活，发育与停经周数是否相符，有无形态异常。
一、子宫与妊娠囊
1．子宫与内膜层变化：子宫体增大，肌层肥厚，随孕龄增加子宫逐渐增大。早期用阴道超声扫查，在宫腔线的一侧内膜内见圆形增强回声区，中央有小囊状液性暗区，宫腔线局部突起变形，称蜕膜内征（intradecidual sign, IDS），用于判断早早孕，见图3-1-2。停经29天的早期妊娠囊直径1 ~ 2mm。
图3-1-2 宫内早早孕声像
注意：早孕的确定经腹扫查需待停经6周后，而经阴道扫查可提早1 ~ 2周。
2．妊娠囊 (gestational sac, GS)：表现为宫腔内圆形或近圆形的光环，轮廓完整，囊壁呈均匀增强回声。妊娠囊5周时约占宫腔的1/4，妊娠10周时占满子宫腔，妊娠9 ~ 10周后可见早期胎盘。
妊娠囊发育过程中需注意观察几种声像：
（1）双环征：妊娠5～8周，妊娠囊周围的高回声绒毛形成内环，外周有一低回声的外环，称双环征。外环可能是包蜕膜与真蜕膜之间的暗区，也有认为外环是由低回声的蜕膜形成，约60%妊娠有此征象，见图3-1-3。彩超显示暗区内有血流信号，四周呈放射状排列，原始胎盘区彩色血流显示极为丰富，脉冲多普勒在暗区内采样，可以获得静脉性频谱（流速约为 0.02 ~ 0.05m/s）及动脉性频谱，舒张期成份非常丰富，阻力指数(RI)在0.45左右。双环征暗区内的血流称为滋养层周围血流(peritrophoblastic flow)。双环征的暗区内血流反映了子宫螺旋动脉向着床部位供应血液，满足妊娠囊生长发育所需，血池为胎盘循环的前身。滋养层周围血流的存在对早期妊娠至关重要，为判断早期妊娠是否良好提供重要的依据。在妊娠10周后双环征消失。
图3-1-3 早期妊娠双环征
（2）羊膜囊与胚外体腔：羊膜囊壁极薄，不容易观察。其外侧为胚外体腔，囊内为羊膜腔，胚胎位于其中。羊膜囊与绒毛膜之间的空隙为胚外体腔，内含液体。随孕周增加，羊膜囊增大，羊水增多，羊膜囊与绒毛膜融合，至14周胚外体腔消失。因羊膜囊壁很薄，需经阴道扫查方可较清晰显示，见图3-1-4、图3-1-5。胚外体腔的辨认对早期诊断胎儿异常有重要的意义。
3-1-4
3-1-5
（3）卵黄囊：在胚点或胚芽一旁显示的一小圆形囊状结构为卵黄囊，见图3-1-4、图3-1-5，直径约3 ~ 8mm。妊娠5周时卵黄囊很清晰，妊娠10周后萎缩消失。早期卵黄囊紧贴胚胎上，以后以一条细带与胎儿脐部相连，本身则游离在胚外体腔内。卵黄囊的存在及大小在诊断早孕胚胎存在及先兆流产的预后有一定临床意义。发现卵黄囊可以肯定为宫内妊娠并有胚胎存在，早早孕时虽然暂时未见胎心搏动，但卵黄囊清晰、大小正常可推断胚胎良好。卵黄囊大于10mm时胚胎预后不良。
3．子宫血流改变：妊娠初期，受卵巢激素水平升高的影响，子宫动脉分支增多，肌层血流信号比非孕状态时丰富，彩超可观察到子宫肌层内彩色血流信号增多，着床部位彩色血流束增粗，可判断妊娠囊着床的位置；频谱多普勒可见子宫动脉舒张期成分增多，血流阻力降低，提示子宫血流灌注量增加。随着妊娠的进展，子宫动脉由屈曲逐渐变直，频谱多普勒显示子宫动脉的高阻力血流逐步演变为低阻力并伴有丰富舒张期成分的血流。